書寫護理診斷的注意事項不包括(書寫護理診斷的注意事項)
1.書寫護理診斷的注意事項有哪些?
①護理診斷描述的是護理對象的反應(yīng)而不是指護理措 施。
如：皮膚完整性受損：與皮膚長期受壓有關(guān)（正確）。定期 為病人翻身：與皮膚長期受壓有關(guān)（錯誤）。
②應(yīng)用“與……有 關(guān)”作連接詞。③護理診斷以主、客觀資料為依據(jù)。
④護理診 斷不能前后兩部分顛倒。如：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與 熱量攝取過少有關(guān)（正確）。
熱量攝入減少：與營養(yǎng)失調(diào)（低于 機體需要量）有關(guān)（錯誤）。⑤護理診斷應(yīng)是護理措施能夠解 決的問題。
⑥護理診斷不能以線索、預(yù)期的目標(biāo)、病人需要或 護理的需要來定義，如哭泣、使病人能夠自理，更換敷料等。 ⑦護理診斷需使用得當(dāng)?shù)男g(shù)語。
2.書寫護理診斷時應(yīng)該注意哪些問題?
一是問題明確、簡單易懂。
二是一個診斷針對一組具體問題。 三是護理診斷必須是根據(jù)所收集的資料得出的，不同的病人患同 樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有 足夠的證據(jù)作出診斷。
四是確定護理問題需要護理措施來解決， 緩解或進行監(jiān)測的而不是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。 五問護理診斷 應(yīng)該為護理提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須清楚，如 “睡眠狀況紊亂，與住院有關(guān)”此診斷沒有為護理措施提供一定的 信息，又如“不能有效清理呼吸道分泌物，與住院破壞家庭起居有 關(guān)”，它為護理措施提供了一定的信息。
又如“不能有效清理呼吸 道分泌物，與肺心病有關(guān)”，應(yīng)改為“不能有效清理呼吸道分泌物 與分泌物的黏稠、疼痛、不敢咳嗽有關(guān)”。 六是常用護理診斷，目 前是使用北美臨床護理診斷協(xié)會上通過認(rèn)可的。
不可自造未經(jīng)認(rèn) 可的護理診斷，可先用在我國實施整體護理實踐中，符合我國國情 的大家認(rèn)可護理診斷。
3.符合護理診斷書寫要求的是
使用的護理病人的護理過程中，需要一個系統(tǒng)的，完整的，體現(xiàn)了護理的全過程的記錄，包括病人，護理診斷，護理目標(biāo)，護理計劃及效果評價構(gòu)成了護理記錄的信息。
書面要求詳細(xì)記錄，突出重點，優(yōu)先順序，邏輯清晰的文字和醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確應(yīng)用。 首頁多表格式，主要內(nèi)容患者的一般情況，簡要病史，精神狀態(tài)，和護理檢查（表23-2） 。
應(yīng)該指出的記錄： 1。反映了一種客觀的，不存在任何主觀偏見。
主觀獲得的數(shù)據(jù)從患者和他們的家庭在使用引用明。 2。
避免難以確定的字眼，如“公平”和“少了幾分”和“尚好”等字樣。 3。
法官必須意識到的共同項目，應(yīng)根據(jù)個人的具體情況進一步收集信息，確定護理問題。 計劃護理單 護理診斷，護理目標(biāo)，護理措施，護理評估的書面紀(jì)錄（23-3）。
1。護理診斷的患者和潛在的健康問題。
2。護理的目的是評價該計劃的指導(dǎo)方針和發(fā)展的基礎(chǔ)。
3。護理措施，制定了具體的計劃，護理診斷。
4。評價記錄和護理后，病人的感覺和客觀檢查的護理過程中實施的結(jié)果。
寫護理計劃沒有完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個性化的護理計劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護理計劃；③計算機三大類，制定護理計？？劃。 三進筆記 護理病程記錄是記錄病人的病情和動態(tài)恢復(fù)和疾病的進展，包括估計數(shù)據(jù)記錄，護理措施，實施醫(yī)生的囑咐反應(yīng)的記錄和病人的醫(yī)療和護理措施（表23-4）。
球場紀(jì)錄的頻率取決于病人的病情，3-4天平均病人的病歷，危重病人每天記錄，并保持記錄特殊情況。 IV護理總結(jié) 住院期間護士護理照顧計劃的病人的護理總結(jié)概括記錄。
狀態(tài)，護理措施，包括在病人入院護理的實施效果是否滿意，護理目標(biāo)的實現(xiàn)，護理問題的解決，是否并發(fā)癥的照料，護理和教訓(xùn)教訓(xùn)和存在的問題。 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)的病人就可以出院前夕的指導(dǎo)和培訓(xùn)。
出院指導(dǎo)是一個延續(xù)的醫(yī)院護理計劃，幫助患者從過度的醫(yī)院環(huán)境，家庭環(huán)境，病人的自我保健能力，鞏固療效，改善健康狀況的訪問。 出院指導(dǎo)原則：根據(jù)病人的疾病特點，個性特征，受教育程度，社會地位，經(jīng)濟條件不集中，容易理解，因人施指導(dǎo)，個性化的要求。
出院指導(dǎo)：病人的身體和心理現(xiàn)狀及對疾病的認(rèn)識水平，出院后在飲食上的注意事項，藥物治療，休息，進行功能訓(xùn)練，醫(yī)療保健，并定期審查。 責(zé)任護士要照顧病人出院后（出院小結(jié)）寫的另一部分為病人的健康教練的紀(jì)錄概要。
13住院表23-2保健醫(yī)療之家 名冠*性別男年齡72號179號872的 退休干部漢族職業(yè)教育水平高的學(xué)校結(jié)婚婚禮入場時間94.9.13 11 入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄的時間94.9.13.3pm通知軍事 √ >入場方式：臥位，坐位加工，走 √ 門票：洗澡，穿衣，和未經(jīng)處理的。 招生簡章：有癥狀的傳教士住院治療（飲食，休息，衛(wèi)生，探視權(quán)，陪客，材料保管 住院治療的原因：間歇性哮喘11年，增加至三個月，有呼吸困難的一天。
BR />保健檢查：√ 頭腦清晰，嗜睡，昏迷 √ 呼吸平穩(wěn)，困難，端坐呼吸咳嗽：痰多無痰?！?BR />表達(dá)：正常，冷漠，痛苦的臉。
反應(yīng)輕：有，沉悶和消失?！?一般營養(yǎng)良好，一般，差惡病質(zhì)。
四肢活動：緩解癱瘓的障礙。 √ 皮膚正常，黃疸，脫水，癤腫，褥瘡 √ 耳朵聽，同比下降鼻子通氣的面部功能是好的和壞的。
有過敏史者（與或沒有）。正常 √√ 口腔黏膜，潰瘍，黏膜白斑病。
牙齦正常，腫脹，出血。漏和傷口 √ 心理狀態(tài)快樂，焦慮，悲傷，恐懼，渴望。
： ------------------------------ -------------------------------------------------- ------------------------------------------ -------------------------------------- 對該病的認(rèn)識大致了解護理的要求，希望得到良好的照顧 √ 習(xí)慣，飲食：谷類睡眠：失眠愛好：特別 ------- -------------------------------------------------- ----------------------- ------------------- -------------------------------------------------- ----------- √ 正常尿，便秘，小便失禁。 --------------- -------------------------------------------------- --------------- -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- --- 入院護理診斷 無效的呼吸模式，劇烈的喘息，活動無耐力，劇烈的喘息，便秘，多年的老活動少，失眠，白天嗜睡。
> --------------------------------------------- ----------------------------------- 護士長簽名：張*的責(zé)任護士簽名：趙* 表23-3規(guī)劃護理 名冠內(nèi)，床號醫(yī)院179號872 日期護理診斷護理目標(biāo)護理干預(yù)措施評價 9-13低效性呼吸模式：13，表現(xiàn)為劇烈的喘息喘息造成的?；顒訜o耐力由于引起的喘息虛弱活動水平/>喘息癥狀的患者1周，維持有效的呼吸。
患者的活動水平和持續(xù)時間限制在1周內(nèi)掌握，能夠替代活動和休息。 （1）密切觀察病人的病情變化，觀察病人的呼吸模式，包括呼吸深度，節(jié)奏，有或無紫紺和呼吸困難的記錄。
2。給予持續(xù)低流量（2升/分鐘）病人的鼻導(dǎo)管吸氧 3。
規(guī)定平喘解痙藥物，并觀察和記錄的特效藥物的呼吸模式。在患者呼吸困難守侯和安慰病人，給予情感上的支持。
5。保持室內(nèi)空氣新鮮，一個半小時，每天早上和晚上各通風(fēng)。
6。指導(dǎo)病人慢慢萎縮的嘴唇腹式呼吸 7注意輸注速度不超過20滴/ 給病人抬高床頭，取半臥位臥床休息，以協(xié)助病人生活照顧。
1。觀察記錄患者的容忍程。
