直接穿刺法的優(yōu)點(diǎn)及(靜脈輸液的穿刺技巧?)

1.靜脈輸液的穿刺技巧?

熟能生巧，多練習(xí)就好。

1.

患兒取平臥位，輕拉穿刺側(cè)上臂使外展，肘部屈曲，患兒乳頭與肘部最高點(diǎn)成一直線，腋靜脈就在這條直線的腋窩處。 助手固定患兒，操作者左手拇指、食指固定穿刺處皮膚，右手執(zhí)針使針頭與皮膚成 15—30 度穿刺，見回血后。

2.

患兒平臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩部墊高，將一側(cè)手臂輕輕背伸拉直抬高，使腋窩充分暴露，穿刺者左手拇指與其余四指輕握患兒該側(cè)三角肌下緣，使腋窩的皮膚繃緊，腋窩中間的隆起即為腋靜脈。

2.前囟穿刺的操作方法和注意事項(xiàng)有哪些?

(1) 操作方法：患兒取仰臥位，頭皮常規(guī)消毒；鋪巾，助手將頭部固 定，穿刺點(diǎn)于前囟外角，距中線1.5?2 cm，穿刺針可用一般穿刺針或 7號(hào)腰椎穿刺針，刺入皮膚后，針尖向外下方，進(jìn)入〇. 5 cm后即可達(dá)硬 腦膜下腔。

如果抽吸取出陳舊血液、積液或膿液時(shí)，應(yīng)固定針尖以免過(guò) 深或脫出，然后緩慢抽吸或持續(xù)引流。做腦室穿刺時(shí)，穿刺針進(jìn)入皮膚 后再垂直穿入，進(jìn)針3?4 cm即可穿入腦室。

嚴(yán)重腦積水引起腦室極 度擴(kuò)大的患兒，穿刺時(shí)極易進(jìn)入腦室。 （2） 注意事項(xiàng) 1） 硬腦膜下腔穿刺抽出膿液時(shí)，嚴(yán)禁再向深部穿入或做腦室穿 刺，以免使感染向內(nèi)部擴(kuò)散。

2） 需要做多次重復(fù)的腦室穿刺抽液減壓時(shí)，應(yīng)注意更換穿刺點(diǎn)， 以減少出血機(jī)會(huì)。 3） 做腦室持續(xù)引流時(shí)，穿刺成功后必須妥善固定穿刺針及引流 管，以防針頭搖動(dòng)損傷腦實(shí)質(zhì)。

3.穿刺操作方法臨床一般分幾個(gè)步驟?

分為如下步驟：患者體位：一般取患者側(cè)臥彎曲位，即頭顱向胸部彎曲，而雙膝則向腹部靠攏，以便使 腰背部凸出，有利于選擇椎間隙定位和棘突間隙的拓寬。

（1）穿刺人路：硬脊膜外隙有直入和側(cè)人兩種穿刺方法，因前者穿刺較后者容易，故臨床 應(yīng)用較多。直人法：先在選擇的椎間隙沿途行浸潤(rùn)局麻，以避免穿刺針創(chuàng)傷疼痛所致棘間韌 帶與周邊肌肉收縮而增加進(jìn)針困難，然后右手握持穿刺針垂直經(jīng)皮膚穿過(guò)棘上韌帶、棘間韌 帶，估計(jì)接近黃韌帶時(shí)應(yīng)將穿刺針尾端銜接無(wú)阻力注射器，即玻璃針管（內(nèi)含1 ~ 2ml生理鹽 水），并緩慢繼續(xù)進(jìn)針，且不斷輕輕推進(jìn)注射器針?biāo)?，以檢驗(yàn)進(jìn)針阻力是否消失，若阻力消失或 雙手感覺有突破特點(diǎn)（落空感），說(shuō)明穿破黃韌帶，應(yīng)停止進(jìn)針，提示針尖已進(jìn)人硬脊膜外隙， 再通過(guò)注射器回抽無(wú)血液或腦脊液，并注人無(wú)菌生理鹽水試驗(yàn)仍無(wú)阻力，證明穿刺針尖確在硬 脊膜外隙；側(cè)人法：該法是在棘突間隙中點(diǎn)旁開1。

5 ~2cm處進(jìn)針，可避開棘上韌帶和棘間 韌帶，針尖直接經(jīng)黃韌帶處刺人硬脊膜外隙，尤其棘上靭帶、棘間鈿帶鈣化實(shí)施直入法困難者， 改側(cè)人法穿刺則容易。此外，由于胸椎中、下段棘突呈“疊瓦狀”，其途徑長(zhǎng)，且間隙較狹窄，如 穿刺困難，也可選擇側(cè)入法。

（2）穿刺成功的確定：通常穿刺針抵達(dá)黃韌帶時(shí)阻力增大，并有韌性感，此時(shí)可將針芯取 出，連接帶有生理鹽水的注射器，輕微推動(dòng)針?biāo)?，如有回彈感覺，液體不能順利注入，表明針尖 已在黃韌帶處，此時(shí)可繼續(xù)緩慢進(jìn)針，并反復(fù)輕微推動(dòng)針?biāo)ǎ坏┐檀S韌帶，頓時(shí)出現(xiàn)阻力消 失，甚至雙手體會(huì)“落空感”，注射器內(nèi)液體可順利注人，證明穿刺針尖已進(jìn)入硬脊膜外隙。 故 阻力消失感是確定硬脊膜外隙穿刺成功的重要標(biāo)志。

（3）置人導(dǎo)管：穿刺成功后先確定皮膚至硬脊膜外隙的間距，以便計(jì)算置入硬脊膜外隙 導(dǎo)管的長(zhǎng)度；根據(jù)置管方向?qū)⒋┐提樜捕巳笨谂c脊柱中線（頭向或尾向）平行對(duì)齊，再將專 用硬脊膜外隙導(dǎo)管（特制軟管）經(jīng)穿刺針置入硬脊膜外隙內(nèi)2。 5 ~3cm留置，然后一手外拔穿 刺針（退針），另一手固定導(dǎo)管并向穿刺針同步“送管”，以防止不慎將導(dǎo)管退出硬脊膜外隙； 退針時(shí)，其針尖斜口應(yīng)與導(dǎo)管順行，以避免被針尖銳利端割斷導(dǎo)管；確定導(dǎo)管在硬脊膜外 隙內(nèi)留置2。

5 ~3cm，最后將導(dǎo)管固定于背部正中皮膚處，以備借助此導(dǎo)管將所選用的局麻藥 液分次、間斷注人硬脊膜外隙；⑤硬脊膜外隙置人導(dǎo)管期間應(yīng)保持正中位，且緩慢、輕柔置入， 以防止或避免與脊神經(jīng)干硬性接觸或摩擦而導(dǎo)致一側(cè)下體突發(fā)性“觸電感”或“麻痛”，甚至造 成損傷。 （4）局麻藥試驗(yàn)量：實(shí)施脊神經(jīng)干阻滯必須進(jìn)行局麻藥試驗(yàn)（原則為2%利多卡因3ml）， 其目的有兩個(gè)原因：防止全脊麻：即使試驗(yàn)藥量誤入蛛網(wǎng)膜下腔，則可產(chǎn)生脊神經(jīng)根阻滯 （腰麻征象出現(xiàn)），但一般不會(huì)發(fā)生全脊麻；避免局麻藥中毒：該試驗(yàn)劑量若誤人椎管內(nèi)靜 脈，其產(chǎn)生的腦神經(jīng)毒性反應(yīng)或高級(jí)中樞神經(jīng)中毒癥狀也較輕，如口舌麻木、耳鳴眩暈、多語(yǔ)、煩躁等，很少引起軀體抽搐或意識(shí)消失癥狀。

1。麻醉管理脊神經(jīng)干阻滯效果是否完善除了與穿刺部位是否準(zhǔn)確以及置入導(dǎo)管是否 到位有關(guān)外，其管理也至關(guān)重要：一般而言，硬脊膜外隙注人局麻藥速度越快、濃度越大、容 量越多則阻滯平面越廣、起效越早、麻醉效果越佳，反之阻滯平面越窄，起效越晚、麻醉效果則 差。

臨床可根據(jù)此特點(diǎn)并結(jié)合患者全身狀況、病情、年齡等決定注射速度、濃度與容量，不可盲 目應(yīng)用局麻藥；老年患者、小兒、全身情況差、脫水、血容量不足、嚴(yán)重貧血及重度腹水等患 者，局麻藥應(yīng)酌情減量，否則易出現(xiàn)呼吸抑制、循環(huán)虛脫等，需注意用藥技巧；硬脊膜外隙注 入局麻藥之前必須先建立通暢的靜脈通路，以便患者在出現(xiàn)血壓驟降和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可及時(shí)靜 脈注射麻黃堿或阿托品，并且給予快速輸液；脊神經(jīng)干阻滯患者應(yīng)持續(xù)面罩供氧吸入，并監(jiān) 測(cè)神志、呼吸、血壓、心率等生命體征；⑤術(shù)中手術(shù)醫(yī)師牽拉內(nèi)臟時(shí)應(yīng)密切觀察患者變化，及時(shí) 處理惡心、嘔吐等應(yīng)激性反射癥狀；⑥胸段脊神經(jīng)干阻滯發(fā)生血壓明顯下降者較多，主要為脊神經(jīng)干阻滯后，致使整個(gè)腹腔血管擴(kuò)張，回心血量減少，同時(shí)副交感神經(jīng)功能相對(duì)增強(qiáng)所致，此 變化主要在硬脊膜外隙注入局麻藥后約20分鐘出現(xiàn)，應(yīng)提前輸液補(bǔ)充血容量，必要時(shí)靜脈注 射麻黃堿10 ~20mg，血壓多在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)；⑦麻醉期間出現(xiàn)呼吸抑制主要發(fā)生在上胸部及 頸部脊神經(jīng)干阻滯，是由于肋間肌與膈肌不同程度麻痹而引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸停止。 故術(shù) 中務(wù)必實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)和做好呼吸支持準(zhǔn)備。

1。脊神經(jīng)干阻滯不全或失敗因素脊神經(jīng)干阻滯可出現(xiàn)阻滯不全，甚至失敗，所致原因 較多，根據(jù)多年的麻醉實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)推測(cè)，基本有以下幾種因素：由于脊神經(jīng)干在硬脊膜外隙 和椎間孔處被蛛網(wǎng)膜和硬脊膜“套袖”狀逐層包裹，從而致使脊神經(jīng)干表面具有了完整的“保 護(hù)膜”（鞘膜），加之硬脊膜外隙容積較椎間孔明顯增大，且又有內(nèi)容物填充（脂肪組織、血管 叢、疏松結(jié)締組織），而每一椎間孔又獨(dú)立存在，椎間孔與椎間孔之間相隔較遠(yuǎn)，盡管脊神經(jīng)干 阻滯所使用的。

4.靜脈穿刺新方法有哪些呢

1、扎兩根止血帶法：在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血，比扎一根止血帶效果好，對(duì)一些不能主動(dòng)握拳配合的兒童，可代替握拳，同時(shí)局部血管充盈度滿意。

此法不僅適合兒童，也適合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及無(wú)力握拳患者。 并在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)大到手背（止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處，另一根扎在2~5指的第一節(jié)指節(jié)處）、足背（止血帶一根扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上6cm處，另一根扎在足部1~5跖骨小頭處）的靜脈輸液，對(duì)明顯水腫及肥胖難以進(jìn)行靜脈穿刺的患者，用兩根止血帶，上下相距約15cm，捆扎肢體，1min后，松開下面一根止血帶，這時(shí)該部位看到靛藍(lán)色的靜脈，利于穿刺。

2、易見回血法：一次性輸液器的應(yīng)用，存在著頭皮針進(jìn)入血管后，不易回血或回血量較少的缺點(diǎn)，影響靜脈穿刺的成功率。易見回血的方法，一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法，即調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端，二是調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法，即調(diào)節(jié)器在高調(diào)的基礎(chǔ)上，輸液瓶掛于輸液架調(diào)節(jié)旋鈕上，成功率均高。

認(rèn)為這兩種方法，由于輸液管內(nèi)充滿液體和液體瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；調(diào)節(jié)器置高位，輸液管內(nèi)承受回血的余地增加，所以頭皮針一旦進(jìn)入血管，血液就很容易回到針管內(nèi)。 3、局部血管擴(kuò)張法： （1）外涂血管擴(kuò)張劑法：對(duì)周圍靜脈顯露不明顯，血管痙攣穿刺困難患者，用棉簽蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并濕熱敷局部3min左右，表淺小靜脈迅速充盈，經(jīng)臨床觀察和儀器檢測(cè)證實(shí)，此法能使靜脈直徑明顯增加，血管充盈度增強(qiáng)，且無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

用棉簽蘸阿托品注射液適量，涂擦穿刺局部皮膚8~12次，2~5min后，局部淺靜脈擴(kuò)張充盈顯露，均未發(fā)生不良影響及后果，但嬰幼兒、青光眼、心血管患者、高熱抽搐、煩躁者慎用。用2%山莨菪堿，擦拭局部皮膚4下，對(duì)血管彈性差，脆性大，血管細(xì)，看不清，穿刺有困難患者，亦無(wú)不良反應(yīng)產(chǎn)生。

（2）熱敷法：局部熱敷能使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血管擴(kuò)張，靜脈充盈暴露。選用熱敷局部穿刺法與常規(guī)穿刺法對(duì)創(chuàng)傷性和失血性休克患者進(jìn)行了對(duì)比觀察，結(jié)果穿刺成功率熱敷法高于常規(guī)法。

對(duì)指趾靜脈穿刺、對(duì)小兒腹瀉導(dǎo)致循環(huán)差，靜脈塌陷，難以穿刺的患者，均主張配合熱敷法，有助于提高穿刺的成功率。 4、非握拳穿刺法：常規(guī)法在行靜脈穿刺時(shí)，囑患者握拳，成功后才松拳。

而在行手背靜脈穿刺時(shí)，主張被穿刺手自然放置，護(hù)士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手，這樣可使血管突出于該部位、易于穿刺，另外囑患者緊握拳，數(shù)秒鐘再讓其半握拳（拳心呈空虛狀態(tài)），亦可囑其反復(fù)握拳、松拳。 采取反復(fù)握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，促進(jìn)血液向心回流，手背靜脈充盈明顯。

穿刺時(shí)握拳影響穿刺者的操作靈活性，且進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚角度大，需將針頭上挑，病人痛苦大，而且手背皮膚高度緊張，壓迫血管致管腔變癟，進(jìn)針后易穿透血管，再且血管被拉長(zhǎng)，穿刺時(shí)若針尖斜面進(jìn)入血管內(nèi)較淺，松拳后，由于血管輕微回張，針尖斜面有可能部分或小部分脫出血管外，出現(xiàn)穿刺局部慢滲，胖大現(xiàn)象，而不握拳時(shí)上述現(xiàn)象較少見，減少了病人痛苦，提高了工作效率，值得推廣運(yùn)用。 5、穿破后的補(bǔ)救方法：對(duì)靜脈穿刺時(shí)扎穿血管后，采用指壓扎穿部位法止血進(jìn)行補(bǔ)救，即扎穿血管后，針頭緩慢往外撤，當(dāng)有回血停止，立即指壓扎穿部位，同時(shí)松開止血帶，用1條膠布固定針柄。

先以指重壓1s左右，然后打開輸液調(diào)節(jié)器，手指輕按以液體能緩慢通過(guò)為準(zhǔn)，觀察1min左右無(wú)外滲可停止按壓，膠布固定針頭，調(diào)整滴數(shù)。 認(rèn)為此法特別適用于嬰幼兒、老年人和不易尋找血管的患者。

對(duì)此方法作了進(jìn)一步的補(bǔ)充，即扎穿血管后，針頭外撤有回血后，不應(yīng)停止，還應(yīng)將針頭再前行少許，使針頭超過(guò)扎穿部位，可避免滲漏。在作靜脈穿刺時(shí)，輸液針頭應(yīng)留1/4長(zhǎng)度的針梗在皮膚外，才能實(shí)現(xiàn)穿破血管后加以補(bǔ)救。

6、進(jìn)針角度的選擇：教科書中靜脈穿刺進(jìn)針的角度為20°角，為達(dá)到了容易進(jìn)針，提高穿刺成功率的目的，拒研究表明，一般病人穿刺可選擇45°角或接近45°角進(jìn)針；對(duì)老年淺小靜脈穿刺，可選擇35°角進(jìn)針；對(duì)指（趾）背側(cè)靜脈穿刺，選擇10~15°角進(jìn)針；對(duì)老年血管壁厚、硬、易滾動(dòng)患者，選擇超過(guò)40°角進(jìn)針；對(duì)小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指（趾）間靜脈，選擇10~45°角進(jìn)針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，選擇20~30°角進(jìn)針。 增大針頭與皮膚之間的進(jìn)針角度可減輕進(jìn)針引起的疼痛或達(dá)到無(wú)痛注射，這與注射時(shí)皮膚所承受的壓力、皮膚血管神經(jīng)分布及皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。

7、無(wú)痛注射穿刺方法：皮膚痛覺神經(jīng)纖維大多數(shù)分布于表皮，其痛覺感受器呈點(diǎn)狀分布，在手背有觸點(diǎn)25個(gè)，痛點(diǎn)100個(gè)~200個(gè)，所以VP時(shí)病人對(duì)疼痛非常敏感。 經(jīng)研究表明近尺側(cè)的靜脈穿刺時(shí)疼痛最輕，而近橈側(cè)的靜脈穿刺時(shí)疼痛最明顯，這可能與神經(jīng)分布、皮膚松弛及張力大小有關(guān)。

減輕進(jìn)針疼痛的方法還可以利用針尖刃面的銳度，穿刺時(shí)斜面略向左，減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉，以達(dá)到減輕疼痛和減少組織損傷的目的。 8、逆行穿刺：對(duì)于長(zhǎng)期輸液。

5.靜脈留直針如何穿刺

1、用物帶至患者床旁，對(duì)床號(hào)、姓名，向患者解釋2、將輸液瓶掛于輸液架上，打開導(dǎo)管針外包裝，戴手套。

3、選擇血管。在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎壓脈帶，按常規(guī)進(jìn)行局部皮膚消毒，待干。

4、取出導(dǎo)管針，去除針套，轉(zhuǎn)動(dòng)針心使針頭斜面向上。將已備好的靜脈輸液器的頭皮針刺入肝素帽內(nèi)，注意排盡空氣，關(guān)閉輸液器開關(guān)。

5、針頭與皮膚呈15~300角穿刺，見回血后，降低角度再將穿刺針推進(jìn)0.2~0.5cm.穿刺。囑患者握拳，左手繃緊皮膚，右手以拇指和食指夾緊導(dǎo)管針的護(hù)翼。右手固定導(dǎo)管針、左手拔出針心0.5~1cm，左手將外套管全部送入靜脈，松壓脈帶，囑患者松拳。

6、抽出針心，用專用敷貼固定導(dǎo)管針，在敷貼上寫上患者姓名、留置日期和時(shí)間，然后固定肝素帽，取出壓脈帶。

7、脫手套，再次查對(duì)無(wú)誤后，在輸液卡上記錄時(shí)間、滴速并簽名。根據(jù)醫(yī)囑和病情調(diào)節(jié)輸液速度（參考靜脈輸液法）

8、助患者臥于舒適位置，整理床單位，按皮內(nèi)注射法處理用物，洗手。

9、向患者交待注意事項(xiàng)。根據(jù)情況進(jìn)行健康教育。

10、封管：當(dāng)液體輸完后進(jìn)行封管。

①常規(guī)消毒肝素帽。

②將抽有封管液（生理鹽水和肝素液生理鹽水）的注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)。

（肝素液的配制濃度：1支肝素1.25萬(wàn)U稀釋于125~1250mL生理鹽水中，即每毫升含10~100U肝素，用量5mL，嚴(yán)格掌握封管液的維持時(shí)間，一般生理鹽水維持6~8小時(shí)，稀釋的肝素溶液維持12小時(shí)）。

③邊推注封管液邊退針。

④用夾子將留置針硅膠管夾好。

11、再次輸液。

①常規(guī)消毒肝素帽：松開夾子，將抽有生理鹽水的注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，先抽回血，再推注5~10mL生理鹽水。

②然后將輸液器頭皮針刺入肝素帽內(nèi)，打開調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)滴速進(jìn)行再次輸液。

③觀察穿刺部位有無(wú)紅腫，在完整敷料表面沿導(dǎo)管走向觸摸有無(wú)觸痛。

6.靜脈穿刺的要點(diǎn)

穿刺前要仔細(xì)了解血管特點(diǎn)或生理異常，必須注意，要使其充分暴露，看清走行摸清深淺和粗細(xì)。

根據(jù)手足末梢神經(jīng)對(duì)疼痛刺激較敏感特點(diǎn)，進(jìn)針應(yīng)采用快、穩(wěn)、準(zhǔn) 及寧淺勿深法逐漸進(jìn)針，避免因疼痛引起血管收縮而降低穿刺成功率。進(jìn)針前比一下針體與血管長(zhǎng)度以決定進(jìn)針長(zhǎng)短；穿刺時(shí)患者不用握拳，采用自然放松法，自然 放松法明顯優(yōu)于握拳法，具有進(jìn)針快、回血快、一針見血率高的優(yōu)點(diǎn)，明顯減輕進(jìn)針疼痛感。

靜脈輸液中應(yīng)用自己的左手握患者的手或足，以拇指繃緊皮膚固定血管 下端以減少血管滑動(dòng)。

7.三種臨床上常用的穿刺術(shù)操作步驟

三種臨床上常用的穿刺術(shù)操作步驟 一、胸腔穿刺術(shù)的操作步驟 1.穿戴工作服、帽、口罩，洗凈雙手。

2.向病人解釋穿刺目的，對(duì)于過(guò)分精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給予地西泮10mg或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 3.準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包。

4.扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。 5.一般選擇肩胛下角線或腋后線7—8 肋間作為穿刺點(diǎn)（必要時(shí)結(jié)合X線及超聲波 檢查確定，并用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)志）。

6.常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。 7.檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損。

8.2%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉（注意穿刺點(diǎn)應(yīng)選在下一肋骨的上緣）。 9.用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。

10.左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)有突破感時(shí)停止。 11.接上注射器后，再松開止血鉗（此時(shí)助手用止血鉗固定穿刺針?lè)乐贯様[動(dòng)及刺入肺臟）。

12.注射器抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管才能取下注射器。 13.將抽出液注入彎盤及專門準(zhǔn)備的容器中。

14.抽完液后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布.稍用力壓迫片刻，用膠布固定。 15.將抽出液送化驗(yàn)、記量。

16.術(shù)后囑病人靜臥。告訴病人有不適立即通知工作人員。

17.整理物品。 重要提示：①嚴(yán)格無(wú)菌操作。

始終保持胸腔負(fù)壓，穿刺時(shí)或松開注射器時(shí)膠管一定夾閉；避免在9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔內(nèi)臟器；③一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml；但如為膿胸，應(yīng)盡量抽凈。 二、腹腔穿刺術(shù)的操作步驟 1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。

2.病人說(shuō)明穿刺目的。 3.備消毒器械及穿刺包。

4.告訴病人先排尿，以免損傷膀胱。 5.病人坐在靠背椅上，或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位均可。

6.一般選擇左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。必要時(shí)超聲波定位穿刺。

7.規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。 8.2%利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層行局部麻醉。

9.查穿刺針是否通暢后，左手固定穿刺部位皮膚，右手持 針經(jīng)麻醉點(diǎn)逐層刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時(shí)停止。 10.50 ml注射器抽液或引流腹腔積液，同時(shí)記量。

11.術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定（診斷性穿刺可直接用無(wú)菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺抽液）。 12.必要時(shí)，將抽出的腹腔積液送檢驗(yàn)。

13.詢問(wèn)病人有何不適，安置好病人。 14.整理物品。

重要提示：①為防止腹腔積液沿穿刺針線路外滲，當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，稍向周圍移動(dòng)一下針頭，然后再刺向腹腔；②術(shù)中病人出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、脈搏明顯增快時(shí)，應(yīng)立即停止操作；③放液不能過(guò)快、過(guò)多，肝硬化病人一次放液一般不超過(guò)3000ml。 三、腰椎穿刺術(shù)的操作步驟 1.操作者穿戴工作服、帽、口罩，洗手。

2.向病人說(shuō)明穿刺目的。 3.準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包。

4.協(xié)助病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直。 5.使病人頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增寬椎間隙。

6.確定穿刺點(diǎn)，以髂嵴連線與后正中線的交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于3.4腰椎棘突間隙），也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。 7.常規(guī)消毒皮膚后，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。

8.檢查器械，注意穿刺針是否通暢，針芯是否配套。 9.用2%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉。

10.左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺人，針尖可稍傾向頭部方向，當(dāng)感覺兩次突破感后可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。成人一般進(jìn)針深度4~6cm，兒童2~4cm。

11.接上測(cè)壓管測(cè)壓，此時(shí)可囑病人雙腿慢慢伸直。 12.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2~5ml送檢（如需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用無(wú)菌培養(yǎng)管留標(biāo)本）。

13.插人針芯后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。 14.病人保持去枕平臥體位4—6小時(shí)。

15.記錄穿刺過(guò)程。 16.嚴(yán)密觀察病人4-6小時(shí)。

重要提示：①嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)高壓者穿刺應(yīng)慎重，最好先作眼底檢查證實(shí)無(wú)明顯視乳頭水腫及腦疝表現(xiàn)。休克、瀕危狀態(tài)、顱后窩有占位病變及穿刺局部有皮膚炎癥者禁忌穿刺；②操作過(guò)程中密切觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常者應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理；③腦脊液流出不宜過(guò)快，應(yīng)隨時(shí)用針芯控制，腦壓偏高時(shí)更應(yīng)緩慢放出，否則易發(fā)生腦疝。

8.肺部穿刺利弊

無(wú)必要做穿刺了。理由如下：

1、低鈉由肺癌引起，說(shuō)明小細(xì)胞肺癌可能性非常大，尤其是燕麥細(xì)胞癌。小細(xì)胞肺癌手術(shù)效果并不好，主要予放化療。

2、患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，有高血壓，冠心病，糖尿病。即使手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)非常大，而且據(jù)PET/CT提示縱膈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，更無(wú)手術(shù)指證。

3、右額顱板下見類圓形低密度影，大小約2.4*2.7cm，性質(zhì)不明，是否是原處轉(zhuǎn)移難以判斷。

4、手術(shù)后患者獲益并不大，生活質(zhì)量差。

綜上所述無(wú)手術(shù)指征，那穿刺結(jié)果對(duì)放化療的幫助有多大呢？國(guó)內(nèi)肺癌同步放化療做的比較少，因?yàn)橹委煾弊饔煤艽?，難以耐受。序貫放化療也不建議，70歲得患者，化療選擇都需慎重，更何況序貫治療。剩下的選擇是單純化療或姑息化療，一般選擇EP方案，可以先試試，評(píng)估治療效果，有效果的話就繼續(xù)治療。靶向治療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果不明確，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

穿刺痛苦小，2-3天可以恢復(fù)，但是有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、出血、神經(jīng)血管損傷等等，若有并發(fā)癥何時(shí)能恢復(fù)就說(shuō)不準(zhǔn)了。

穿刺基本能確定肺癌類型，放化療對(duì)這么大歲數(shù)的人傷害很大，年齡超過(guò)70歲，一般不太會(huì)考慮按標(biāo)準(zhǔn)放化療治療。肺癌不能治愈，放化療只能延長(zhǎng)生命，小細(xì)胞肺癌預(yù)后比較差。個(gè)人建議治療不要太積極，積極治療會(huì)帶來(lái)很大副作用，而且對(duì)延長(zhǎng)生命也只是多3-6個(gè)月而以，但生活質(zhì)量會(huì)很差。希望對(duì)你有所幫助。