肺挫傷(肺挫傷注意那些?)
1.肺挫傷注意那些?
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動(dòng)后胸部再損傷需制動(dòng)半臥位，故往往呼吸道內(nèi)分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時(shí)還須采用鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時(shí)可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮(zhèn)痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現(xiàn)頑固性低氧血癥，治療中應(yīng)盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血?dú)夥治鯯aO2。
2.肺挫傷注意那些
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動(dòng)后胸部再損傷需制動(dòng)半臥位，故往往呼吸道內(nèi)分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時(shí)還須采用鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時(shí)可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮(zhèn)痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現(xiàn)頑固性低氧血癥，治療中應(yīng)盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血?dú)夥治鯯aO2<90%、PaO2<60mmHg時(shí)，需要供氧，供氧的裝置和方式有以下幾種：（1）鼻導(dǎo)管或鼻塞；（2）簡(jiǎn)單面罩；（3）附儲(chǔ)袋的面罩；（4）Venturi面罩；（5）經(jīng)氣管給氧；（6）儲(chǔ)氧導(dǎo)管；（7）脈沖給氧[2]。經(jīng)以上方法給氧2~4h，若缺氧癥狀無明顯緩解，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300，即使有血、氣胸也應(yīng)在胸腔閉式引流下行機(jī)械通氣；對(duì)經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩給氧治療無效而神志清醒的患者可考慮經(jīng)面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）或氣道雙水平正壓通氣（BiPAP），但不適合二氧化碳分壓升高的患者。
以上治療效果不佳可行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)呼氣末正壓輔助呼吸（PEEP）與持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，以減輕氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善肺順應(yīng)性、改善肺功能，吸氧濃度可高達(dá)60%~90%。 3 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是重要的支持和治療手段，應(yīng)用合理的機(jī)械通氣策略，為肺損傷的緩解和恢復(fù)創(chuàng)造條件。
3.1 無創(chuàng)通氣（NIV） 有研究表明，NIV治療能降低氣管插管率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU內(nèi)的停留時(shí)間和病死率[3]。最佳PEEP的選擇方法主要有氧輸送法和肺壓力容積曲線法等。
目前研究表明，以靜態(tài)肺壓力容積曲線±2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)為最佳PEEP，能顯著改善低氧血癥[4]。NIV的主要并發(fā)癥為局部皮膚壞死、腹脹、結(jié)膜炎、氣胸等。
目前認(rèn)為，NIV治療應(yīng)該在ALI的早期應(yīng)用，從而盡可能的避免有創(chuàng)性機(jī)械通氣[5]。 3.2 肺保護(hù)性通氣策略 越來越多的隨機(jī)研究結(jié)果證實(shí)小潮氣量通氣能降低病死率和氣道壓[6]。
當(dāng)然小潮氣量通氣不可避免的會(huì)引起允許性高碳酸血癥（PHC）和酸中毒。PHC能降低ARDS病人的吸氣末平臺(tái)壓，避免肺泡過度膨脹，但主要適用于重度ARDS者，對(duì)于輕中度ARDS病人，并非需要嚴(yán)格實(shí)施PHC。
另外在顱腦外傷、腦水腫、嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識(shí)障礙的病人使用PHC時(shí)要謹(jǐn)慎。 3.3 肺復(fù)張策略（RM） 在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略同時(shí)，采取有效措施促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張是非常必要的。
但僅靠PEEP無法達(dá)到足夠的壓力使已經(jīng)塌陷的肺泡復(fù)張。RM作為一種促使萎縮肺泡復(fù)張的方法，與肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用，可明顯改善ARDS肺的順應(yīng)性，改善組織氧合，對(duì)ARDS治療具有重要意義[7]。
4 積極的抗休克與限制入量 創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS與出血、血容量不足、休克有關(guān)，嚴(yán)重肺挫傷常并發(fā)休克，故積極的抗休克治療對(duì)防止ARDS的發(fā)生非常重要，限制入量應(yīng)在休克糾正的前提下進(jìn)行。休克時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)充林格液是最常用的應(yīng)急方法，為的是求得快速的血壓回升，為配血等措施爭(zhēng)取時(shí)間。
大量失血以補(bǔ)充鮮血為主，如在緊急情況下，可用血增量劑如低分子右旋糖酐及代血漿。喪失血漿為主的休克輸血漿或白蛋白。
失血性休克如紅細(xì)胞壓積在30%以上則不輸血。血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)后，為防止加重肺挫傷后肺水腫，應(yīng)限制含鈉溶液輸入。
因?yàn)橐后w的管理是ARDS治療的重要部分，目前對(duì)ARDS病人應(yīng)嚴(yán)格限制液體輸入已經(jīng)形成共識(shí)。 5 早期使用抗生素 嚴(yán)重肺挫傷易并發(fā)肺部感染，尤其是使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者，常成為晚期發(fā)生ARDS的重要因素。
目前，尚無研究提倡肺挫傷后預(yù)防性使用抗生素[8]。但我們?nèi)灾鲝垜?yīng)早期予以廣譜、足量的抗生素預(yù)防感染，如能做細(xì)菌培養(yǎng)則根據(jù)藥敏使用有效的抗菌藥物。
目前我院常用廣普抗生素如三代頭孢輝瑞先鋒鉍、復(fù)達(dá)欣或泰能常規(guī)量治療。大量長(zhǎng)期使用廣譜抗菌生素還應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無霉菌感染以及腸道菌群失調(diào)，可同時(shí)給予相應(yīng)治療。
6 阻斷炎癥反應(yīng)肺挫傷 主要的病理生理改變是彌漫性肺泡損害、低氧血癥、挫傷區(qū)肺組織出血水腫、通氣與換氣功能障礙。烏司他丁（UTI）是一種廣譜的酶抑制劑[11]，對(duì)胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶、激肽釋放酶有較強(qiáng)的抑制作用，能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制多種炎性介質(zhì)釋放對(duì)組織器官的損害，提高體內(nèi)纖維連接蛋白的含量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。
激素具有維持細(xì)胞膜穩(wěn)定的功能、保持毛細(xì)血管完整性、降低毛細(xì)血管通透性、防止細(xì)胞受損后的自溶和死亡的作用，它通過抑制過渡的炎癥反應(yīng)、降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如兒茶酚胺和炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少細(xì)胞損傷，起到保護(hù)機(jī)體的作用。甲基強(qiáng)的松龍（MP）是一種合成的糖皮質(zhì)激素，特別適用于需要作用強(qiáng)、起效快的激素治療的疾病狀態(tài)，具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。
故目前阻斷炎癥反應(yīng)以。
3.肺受傷之后要注意什么
無論怎yang 食療都不會(huì)錯(cuò)的。
食譜一：南杏豬肺湯 原料：杏仁有甜杏仁（南杏）和苦杏仁（北杏）兩種。南杏是杏樹種子的一種，性味甘、平、無毒。
含有苦杏仁甙、脂肪油、糖分、蛋白質(zhì)、樹脂、扁豆甙和杏仁油等等，是滋養(yǎng)緩和性潤(rùn)肺止咳之物。因?yàn)楹居洼^豐富（約50%以上），所以潤(rùn)燥之功較好。
豬肺，性味甘，平，能治肺虛咳嗽，咯血，有補(bǔ)肺的功用。 做法：把一只豬肺反復(fù)沖水洗凈。
將豬肺切成片狀，用手?jǐn)D，洗去豬肺氣管中的泡沫。再選15到20克南杏（注意要選用南杏，不能用北杏），一起放入瓦煲內(nèi)加水煲煮，調(diào)味即可。
功用：可用于一般人因秋冬氣候干燥引起的燥熱咳嗽。秋冬時(shí)節(jié)，肺氣不開，干咳無痰，大便燥結(jié)，喉嚨干燥等等都有一定功效。
食譜二：沙參玉竹老鴨湯 原料：沙參，一般指北沙參，性味甘、微寒，入肺、胃經(jīng)。含生物堿、淀粉、沙參素等。
能夠滋陰清肺，養(yǎng)胃生津以及除虛熱，治燥咳。玉竹，性味甘、微寒，入肺、胃經(jīng)。
玉竹質(zhì)潤(rùn)多液，含鈴蘭苦甙、鈴蘭甙、山柰酚甙、槲皮醇甙、維生素A、淀粉和粘液質(zhì)等。能養(yǎng)陰潤(rùn)燥，潤(rùn)腸通便。
老鴨，性味甘、溫、無毒，入脾、胃、肺、腎經(jīng)。功能滋陰補(bǔ)血。
做法：選用老鴨一只（注意，一定要選用老鴨），去毛臟，洗凈。再選用沙參和玉竹各30到50克，一起放入瓦鍋內(nèi)，文火煲1個(gè)小時(shí)以上，調(diào)味即可。
功能：能夠治療肺燥、干咳等，對(duì)病后體虛，津虧腸燥等引起的便秘等亦有效。還是一道非常具有滋補(bǔ)性的食譜。
食譜三：蓮子百合煲瘦肉 原料：百合，味甘微苦，性平。入心、肺經(jīng)。
含秋水仙堿等多種生物堿和淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪、多種維生素等。具有潤(rùn)肺止咳，養(yǎng)陰清熱，清心安神，益氣調(diào)中等功效。
蓮子《本草經(jīng)》說它有“主補(bǔ)中，養(yǎng)神益氣力”。《本草綱目》還認(rèn)為蓮子有“交心腎，厚腸胃，固精氣，強(qiáng)禁錮，補(bǔ)虛損，利耳目，除寒濕”等功能。
豬瘦肉，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，豬的主要部分均有益效。豬瘦肉有豐富的動(dòng)物性蛋白，與百合和蓮子搭配協(xié)調(diào)，能產(chǎn)生更好的效果。
做法：挑選豬瘦肉半斤左右，再加入蓮子和百合各30克和適量水，隔水燉熟，調(diào)味即可。（特別注明：隔水燉的意思是給盛食物的碗等容器蓋上蓋子，在蒸鍋里面蒸。）
功用：蓮子百合煲瘦肉其實(shí)是一個(gè)富有營(yíng)養(yǎng)的搭配，除了潤(rùn)燥養(yǎng)肺之外，還可以治療神經(jīng)衰弱，心悸，失眠等，也可以作為病后體弱的滋養(yǎng)強(qiáng)壯之食補(bǔ)品?？傊且环莩３圆粔牡牧疾?。
另外，也可以選用蓮子和百合各60到100克，加適量糖和水，煲糖水喝，不僅味道清甜可口，而且營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，同樣具有上述功效。 食譜四：冰糖銀耳羹 原料：銀耳，又稱白木耳、雪耳。
銀耳性味甘淡、平，入肺、胃經(jīng)。含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、粗纖維、無機(jī)鹽等。
功能滋陰，潤(rùn)肺，養(yǎng)胃，生津。冰糖，性味甘、平，入脾、肺經(jīng)。
補(bǔ)中益氣，和胃潤(rùn)肺，止咳嗽，化痰涎。 做法：選用銀耳10到12克，先沖洗幾遍，然后放入碗內(nèi)加冷開水浸泡（沒過銀耳即可）。
浸泡1小時(shí)左右，此時(shí)銀耳發(fā)脹，然后挑去雜物。接著把銀耳和適量冰糖放入碗內(nèi)，再加入適量冷開水，一起隔水燉2到3個(gè)小時(shí)即可 功能：有滋陰潤(rùn)肺，生津止渴的功效。
可以治療秋冬時(shí)節(jié)的燥咳，還可以作為體質(zhì)虛弱者的滋補(bǔ)之品。
4.肺挫傷注意那些
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動(dòng)后胸部再損傷需制動(dòng)半臥位，故往往呼吸道內(nèi)分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時(shí)還須采用鼻導(dǎo)管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時(shí)可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮(zhèn)痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現(xiàn)頑固性低氧血癥，治療中應(yīng)盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血?dú)夥治鯯aO2<90%、PaO2<60mmHg時(shí)，需要供氧，供氧的裝置和方式有以下幾種：（1）鼻導(dǎo)管或鼻塞；（2）簡(jiǎn)單面罩；（3）附儲(chǔ)袋的面罩；（4）Venturi面罩；（5）經(jīng)氣管給氧；（6）儲(chǔ)氧導(dǎo)管；（7）脈沖給氧[2]。經(jīng)以上方法給氧2~4h，若缺氧癥狀無明顯緩解，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300，即使有血、氣胸也應(yīng)在胸腔閉式引流下行機(jī)械通氣；對(duì)經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩給氧治療無效而神志清醒的患者可考慮經(jīng)面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）或氣道雙水平正壓通氣（BiPAP），但不適合二氧化碳分壓升高的患者。
以上治療效果不佳可行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)呼氣末正壓輔助呼吸（PEEP）與持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，以減輕氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善肺順應(yīng)性、改善肺功能，吸氧濃度可高達(dá)60%~90%。 3 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是重要的支持和治療手段，應(yīng)用合理的機(jī)械通氣策略，為肺損傷的緩解和恢復(fù)創(chuàng)造條件。
3.1 無創(chuàng)通氣（NIV） 有研究表明，NIV治療能降低氣管插管率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU內(nèi)的停留時(shí)間和病死率[3]。最佳PEEP的選擇方法主要有氧輸送法和肺壓力容積曲線法等。
目前研究表明，以靜態(tài)肺壓力容積曲線±2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)為最佳PEEP，能顯著改善低氧血癥[4]。NIV的主要并發(fā)癥為局部皮膚壞死、腹脹、結(jié)膜炎、氣胸等。
目前認(rèn)為，NIV治療應(yīng)該在ALI的早期應(yīng)用，從而盡可能的避免有創(chuàng)性機(jī)械通氣[5]。 3.2 肺保護(hù)性通氣策略 越來越多的隨機(jī)研究結(jié)果證實(shí)小潮氣量通氣能降低病死率和氣道壓[6]。
當(dāng)然小潮氣量通氣不可避免的會(huì)引起允許性高碳酸血癥（PHC）和酸中毒。PHC能降低ARDS病人的吸氣末平臺(tái)壓，避免肺泡過度膨脹，但主要適用于重度ARDS者，對(duì)于輕中度ARDS病人，并非需要嚴(yán)格實(shí)施PHC。
另外在顱腦外傷、腦水腫、嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識(shí)障礙的病人使用PHC時(shí)要謹(jǐn)慎。 3.3 肺復(fù)張策略（RM） 在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略同時(shí)，采取有效措施促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張是非常必要的。
但僅靠PEEP無法達(dá)到足夠的壓力使已經(jīng)塌陷的肺泡復(fù)張。RM作為一種促使萎縮肺泡復(fù)張的方法，與肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用，可明顯改善ARDS肺的順應(yīng)性，改善組織氧合，對(duì)ARDS治療具有重要意義[7]。
4 積極的抗休克與限制入量 創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS與出血、血容量不足、休克有關(guān)，嚴(yán)重肺挫傷常并發(fā)休克，故積極的抗休克治療對(duì)防止ARDS的發(fā)生非常重要，限制入量應(yīng)在休克糾正的前提下進(jìn)行。休克時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)充林格液是最常用的應(yīng)急方法，為的是求得快速的血壓回升，為配血等措施爭(zhēng)取時(shí)間。
大量失血以補(bǔ)充鮮血為主，如在緊急情況下，可用血增量劑如低分子右旋糖酐及代血漿。喪失血漿為主的休克輸血漿或白蛋白。
失血性休克如紅細(xì)胞壓積在30%以上則不輸血。血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)后，為防止加重肺挫傷后肺水腫，應(yīng)限制含鈉溶液輸入。
因?yàn)橐后w的管理是ARDS治療的重要部分，目前對(duì)ARDS病人應(yīng)嚴(yán)格限制液體輸入已經(jīng)形成共識(shí)。 5 早期使用抗生素 嚴(yán)重肺挫傷易并發(fā)肺部感染，尤其是使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者，常成為晚期發(fā)生ARDS的重要因素。
目前，尚無研究提倡肺挫傷后預(yù)防性使用抗生素[8]。但我們?nèi)灾鲝垜?yīng)早期予以廣譜、足量的抗生素預(yù)防感染，如能做細(xì)菌培養(yǎng)則根據(jù)藥敏使用有效的抗菌藥物。
目前我院常用廣普抗生素如三代頭孢輝瑞先鋒鉍、復(fù)達(dá)欣或泰能常規(guī)量治療。大量長(zhǎng)期使用廣譜抗菌生素還應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無霉菌感染以及腸道菌群失調(diào)，可同時(shí)給予相應(yīng)治療。
6 阻斷炎癥反應(yīng)肺挫傷 主要的病理生理改變是彌漫性肺泡損害、低氧血癥、挫傷區(qū)肺組織出血水腫、通氣與換氣功能障礙。烏司他?。║TI）是一種廣譜的酶抑制劑[11]，對(duì)胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶、激肽釋放酶有較強(qiáng)的抑制作用，能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制多種炎性介質(zhì)釋放對(duì)組織器官的損害，提高體內(nèi)纖維連接蛋白的含量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。
激素具有維持細(xì)胞膜穩(wěn)定的功能、保持毛細(xì)血管完整性、降低毛細(xì)血管通透性、防止細(xì)胞受損后的自溶和死亡的作用，它通過抑制過渡的炎癥反應(yīng)、降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如兒茶酚胺和炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少細(xì)胞損傷，起到保護(hù)機(jī)體的作用。甲基強(qiáng)的松龍（MP）是一種合成的糖皮質(zhì)激素，特別適用于需要作用強(qiáng)、起效快的激素治療的疾病狀態(tài)，具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。
故目前阻斷炎癥反應(yīng)以烏司他丁。
