工傷申請書(shū)范文(工傷鑒定申請書(shū))
工傷申請書(shū)范文
工傷申請書(shū)范文
工傷是因工作而受的傷，相關(guān)單位應該承擔醫藥費。yuwenm小編整理了工傷申請書(shū)范文，歡迎欣賞與借鑒。
工傷申請書(shū)范文【篇一】
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請書(shū)范文【篇二】
申請人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)(加蓋公章)(或個(gè)人姓名)
受傷害職工：張xx
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系
申請人地址：常州市xx路xx號
郵政編碼：21xx
聯(lián)系電話(huà)：xxxx 聯(lián)系人：王xx
填表日期：2004年2月5日
工傷申請書(shū)范文【篇三】
申請人：
劉xx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：襄陽(yáng)市長(cháng)征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)。
被申請人：
襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：
胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求依法認定申請人在201x年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉xx于201x年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉xx
年 月 日
工傷鑒定申請書(shū)
工傷鑒定申請書(shū)
在工作中遇到了工傷的情況，是需要對工傷的`傷殘進(jìn)行鑒定的。以下是小編整理的工傷鑒定申請書(shū)，希望對你有幫助。
工傷鑒定申請書(shū)【篇一】
申請人：XXX，男，漢族， 年 月 日生，住：XX省XX市XXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXX
申請事項：傷殘等級鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進(jìn)行鑒定。 此致
XXX市人民法院
申請人：
年 月 日
工傷鑒定申請書(shū)【篇二】
上報編號：(20 ) 第 號
申 請 方 用人單位
或者 工傷職工
鑒定科目： □骨科 □眼科 □耳科 □腦科
□職業(yè)病 □其他：
收到鑒定結論日期： 年 月 日
再次鑒定申請日期： 年 月 日
江蘇省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì ) 制
工傷鑒定申請書(shū)【篇三】
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
但是你要是要寫(xiě)的話(huà)可以直接到勞動(dòng)局，勞動(dòng)局有專(zhuān)項表格，有詳細填寫(xiě)說(shuō)明，可索取后詳細填寫(xiě)。