關于病案管理問題研究(病案信息管理與病案信息的利用)
關于病案管理問題研究
關于病案管理問題研究
[論文關鍵詞]病案管理 重要性 問題 建議 [論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫(yī)務人員的合法權益，司法機關在對醫(yī)療糾紛進行調查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。
（二）有助于醫(yī)療保險的實施
建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫(yī)療保險費時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
（三）有助于法律監(jiān)督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進行分析總結經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進診療技術發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學科學的進步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫(yī)務人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數(shù)量的醫(yī)務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫(yī)務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
（二）病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫(yī)生、進修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業(yè)務素質不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業(yè)課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。 （四）編碼問題
如醫(yī)務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利 于地方流行病學調查及科研教學等。
病案信息管理與病案信息的利用
病案信息管理與病案信息的利用
小編為大家推薦病案信息管理與病案信息的利用，歡迎大家閱讀!
摘要：目的 評價本院病案信息管理與病案信息利用現(xiàn)狀與水平，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，并提出解決對策。方法 調取100份病案重新進行質量測評，對比前后測評結果;選取醫(yī)護人員50人，行關于病案質控認知測評;回顧性分析2010～2013年度病案利用方向。結果 原評價均分(92.3±2.3)分高于重新測評(89.4±3.1)分，原評價甲等率92.00%高于重新測評78.00%，乙等率8.00%低于重新測評22.00%，原評價共失分770分，重新測評共失分1060分，原評價書寫問題失分比重57.82%高于重新測評41.84%，原評價書寫問題失分比重53.64%低于重新測評59.62%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高達53.03%、其次為項目內(nèi)容失分33.33%;護士關于病案質控認知測評，內(nèi)容維度評分(34.2±4.0)分、總分(83.4±2.5)分高于醫(yī)師(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2011～2012年，科研、醫(yī)療、公檢法、醫(yī)保、保險醫(yī)療，利用率年增長分別為-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。結論 本院病案質控管理水平有待提高，醫(yī)師對于病案質控認知不足，本院病案信息資源利用水平有待提高，科研、醫(yī)療利用率低;醫(yī)院應注重科學管理，落實病案收集、整理、保管等各個關鍵環(huán)節(jié)質控工作，培養(yǎng)醫(yī)護病案質控意識與自我質控能力，在增加病案基數(shù)的基礎上，全面、有針對性、及時、有效的利用病案信息資源，擴展利用渠道，注重關鍵信息的收集，以提升病案信息管理效用。
關鍵詞：病案信息管理;病案信息;循證分析
隨著現(xiàn)代醫(yī)療與科學管理等理念、計算機與云存儲等信息技術的發(fā)展，信息管理理念被廣泛應用于醫(yī)療機構管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關信息為主要內(nèi)容的一種信息存儲單元，是醫(yī)院重要的信息資源[1]。醫(yī)院加強對病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲存、提取、分析效率，進而提升病案信息利用效率，為醫(yī)療機構履行醫(yī)療、科研、教學、社會保障等職能打下良好的基礎[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現(xiàn)狀出發(fā)，探討其存在的問題、缺陷與不足，總結醫(yī)護人員意見和建議，提出解決問題的對策。
1 資料與方法
1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開發(fā)利用管理三個角度，探討本院2011年～2013年內(nèi)病案管理與利用狀況;調取相關資料，病案管理相關制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質量控制辦法》、《病案利用調查報告》等。
調取病案100份，據(jù)病案質量控制辦法，對病案質量進行重新測評。
選取醫(yī)院醫(yī)護人員50例，其中醫(yī)師25例、護士25例，就《病案質量控制辦法》中關于病案質控的目的、要求、實現(xiàn)方法的內(nèi)容進行考核，測評醫(yī)護人員對病案質控認知水平。
1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻綜合分析法，對本院相關資料、其它渠道獲取相關文獻，進行回顧分析。
1.3判斷標準
1.3.1病案質控標準 據(jù)《病案質量控制辦法》規(guī)定，責任醫(yī)師對病案進行質量控制，以單項否決方式評分，存在1項否決，評為乙等，不存在1項否決對每個項目采取累計扣分制，扣滿為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，<69分為丙等。質控評分附于病案最后一頁，再次計分，以兩位主治醫(yī)師進行交叉計分，取均值。
1.3.2病案質控認知水平 分為三個維度，包括質控目的、要求、實現(xiàn)方法，由5位年資在10年以上的主治醫(yī)師共同制定。目的20分、要求40分、實現(xiàn)方法40分，總分100分。
1.4統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標準差(x±s)表示計量資料，以數(shù)(n)與率(%)表示計數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1病案質控
2.1.1病案質量評價結果 原評價均分(92.3±2.3)分高于重新測評(89.4±3.1)分，原評價甲等率高于重新測評，乙等率低于重新測評，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。
2.1.2病案失分比重分布 原評價共失分770分，重新測評共失分1060分。原評價書寫問題失分比重高于重新測評，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高、其次為項目內(nèi)容失分、再次其它、再次為附件問題、最次為項目缺失(見表2)。
2.2醫(yī)護關于病案質控認知水平 護士關于病案質控認知中內(nèi)容維度評分、總分高于醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。
2.3病案資源利用情況 醫(yī)療、商業(yè)保險利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢，醫(yī)保利用率呈逐年上升趨勢(見表4)。
3 討論
3.1病案信息管理概述 衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)院應據(jù)自身條件，制定、落實病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲、統(tǒng)計、分析、加工、開發(fā)等職能[3]。執(zhí)行病案信息管理，旨在為臨床醫(yī)學、科研、教學提供依據(jù)，為司法、公共衛(wèi)生事業(yè)、相關商業(yè)行為提供證據(jù)支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對病案書寫、收集、整理、保管、統(tǒng)計、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環(huán)節(jié)進行管理;病案利用范圍包括醫(yī)保、科研、教學、醫(yī)療糾紛處理，質控是管理的核心[4]。
3.2病案信息管理與利用存在問題
3.2.1質控環(huán)節(jié)落實不到位 本文從質控角度，對病案書寫、收集、整理、保管環(huán)節(jié)質控進行評價，通過調取存儲病案，重新測評，對比前后測評分值，結果顯示兩者存在較大差異。原評價均分高于重新測評分，重新測評后，各方面扣分計數(shù)均有所上升，其中書寫問題失分顯著上升，上升幅度達到53.03%，這固然與重新計分標準較嚴格有關，但更關鍵的.原因是，原測評未能嚴格落實質控標準，許多書寫問題被人為的放過。 部分主治醫(yī)師認為書寫無明顯錯誤即可，對書寫格式、語句使用、字跡等要求不高，使質控流于形式，質控的目標集中大項目上，對于細節(jié)把握不夠。醫(yī)師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見”的思想，并以此作為質控的指導思想，質控水平可想而知。
3.2.2醫(yī)護人員質控能力有待提高 本次研究中，醫(yī)護人員關于病案質控的內(nèi)容、方法評分不足70分，而總分為80分，病案質控是一個追求細節(jié)的過程，病案的管理是非常嚴謹?shù)?，一項?nèi)容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統(tǒng)計不全而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛不勝枚舉。
3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應堅持全面性、時效性、有針對性、及時性原則，從本次調查結果來看，本院病案基數(shù)雖顯著增長，但其利用率較低，其中應用科研、醫(yī)療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢、醫(yī)療利用率年增長僅為0.31%，幾無增長[4]。病案資源在社會方面利用率增幅也較低，醫(yī)保與保險利用率增幅率不足10%，在醫(yī)療保險與商業(yè)保險覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。
3.3解決對策
3.3.1落實質控環(huán)節(jié) 質控環(huán)節(jié)的落實需要制度保障，而不是僅依靠醫(yī)護個人職業(yè)道德素養(yǎng)，制度保障應最大程度激發(fā)醫(yī)護質控意識。以監(jiān)督制度為保障，以獎懲制度為動力源泉，打造良好的質控工作文化氛圍。
3.3.2強化醫(yī)護人員病案質控意識與能力 意識指導行為，醫(yī)院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質控管理，質控是一項標準化工作，醫(yī)院應積極轉變醫(yī)護人員觀念，將質控納入至今后工作的重點，反復強調病案質控的重要性，強調病案信息的準確性直接關系今后自身權益，是避免糾紛的基礎。
3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴展并非一朝一夕之事，其擴展水平體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平。從現(xiàn)狀來看，病案利用多為“事后利用”，調用病案的主要目標是為了解決司法、經(jīng)濟問題。醫(yī)院應建立主動服務思想，為患者、相關機構主動提供病案信息服務，既可深化服務內(nèi)涵，又能提升自身影響力，與相關機構建立良好的合作關系。
參考文獻：
[1]黃美蓮.淺談病案信息管理與病案信息的利用[J].中國傷殘醫(yī)學，2010，18(3)：157-158.
[2]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，18(6)：157-158.
[3]國家衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[2].北京：科學出版社，2010：29-39.
[4]勞海彬，謝菲.病案信息開發(fā)利用的思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(10)：671-672.
相關閱讀：
加強企業(yè)會計信息管理探究
如何提高企業(yè)的會計信息管理
公司財務會計信息管理
企業(yè)會計信息管理的失真和治理方法