住院病歷范文(住院病歷管理制度)
住院病歷范文
住院病歷范文
住院病歷范文
住院病例
姓名：xxx 職業(yè)：工人
性別：女 住址：xx市xx路xx號(hào)
年齡：44歲 入院日期：1994年3月1日10時(shí) 民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時(shí) 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。
現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全” （用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。
曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次， “鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動(dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37. s.c 39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。(fwsir)曾自服“APC”o. 5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。
既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。
呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。
循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。
消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。
血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。
內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。
神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。
個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。
婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。
月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。
家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。
體格檢查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。
皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。
琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 >< ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。
頭部及其器官：
頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。
眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。
耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。
鼻：無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。
口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無“’·平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。
兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。
頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。
胸部：胸部對(duì)稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊。
肺臟：
望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。
觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm
聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：
望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,
觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：
聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。
血管：
撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。
腹部：
望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。
叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。
肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。
脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。
神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：
血象：紅細(xì)胞4. OX 10's /L（400萬/mm3 ），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細(xì)胞12 X 103/L（12000/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞0.60（60%），桿狀核粒細(xì)胞0.20（20%）， 血沉：40mm/h,
X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。
心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以參加S常活動(dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。
體檢：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa（98/6OmrnHg）。
半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。
心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。
初步診斷：
1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大
心功能班級(jí)
2.上呼吸道感染
住院病歷管理制度
住院病歷管理制度_住院病歷管理制度辦法
為了加強(qiáng)病人病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，應(yīng)制定規(guī)范的住院病歷管理制度。下面小編為大家整理了有關(guān)住院病歷管理制度的范文，希望對(duì)大家有幫助。
住院病歷管理制度篇1
一.住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行
二.患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字
三.病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四.病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
住院病歷管理制度篇2
1、為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
2、病歷是指醫(yī)療人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的綜合，包括門(急)診病歷和住院病歷。
3、 機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
5、 對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
6、 患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢查報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
7、 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶與保管。
8、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。
(一) 患者本人或其代理人;
(二) 死亡患者近親屬或其代理人;
(三) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
9、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：
(一) 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
(二) 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。
(三) 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四) 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近輕屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
(五) 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其法定代理人同意的.法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
10、 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
11、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理報(bào)告、出院記錄。
12、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷后予以提供。
13、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
14、 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
15、 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存所有死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管, 封存的病歷可以是復(fù)印件。
16、 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制應(yīng)按照本規(guī)定執(zhí)行。
17、 本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。
18、 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。
住院病歷管理制度篇3
根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：
一、病歷歸檔
1、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔)，遇節(jié)假日順延。
2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由病房工作人員派專人送達(dá)病案室，雙方查收后簽字。
3、病歷歸檔時(shí)間：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單，自出院時(shí)日起3個(gè)工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計(jì)，予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限，及時(shí)催交未歸檔的病歷，并及時(shí)查找原因，確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控。
6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢查、評(píng)審、復(fù)印、處方點(diǎn)評(píng)及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，需經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱。
7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。
二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定
1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。
2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。
3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后
48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會(huì)等原因，需提出申請(qǐng)并告知病案室，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延，但最長不能超過10天)。如超時(shí)未改或無法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。
5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
三、病歷復(fù)印
1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。
2、若患者需要進(jìn)一步治療，請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。
3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。
本規(guī)定自2014年7月5日起正式執(zhí)行。