城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合
一、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保——看病不再分城里鄉(xiāng)下
1、政策要點(diǎn)：看病再不分城里和鄉(xiāng)下
2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！兑庖姟返年P(guān)注點(diǎn)主要有兩個(gè)，首先是城鄉(xiāng)統(tǒng)一，其次就是適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
2、覆蓋人群：主要針對(duì)城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員和農(nóng)村居民
根據(jù)《意見》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
具體來(lái)說(shuō)，這次要統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，前者是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
實(shí)際上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資和職工醫(yī)保也所有不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼;因此其享受的待遇也較職工醫(yī)保要低。因此本次醫(yī)保新政覆蓋的人群主要就是城鎮(zhèn)無(wú)工作人群和農(nóng)村居民。
3、如何籌資：提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)比例
《意見》指出，將堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，以減少財(cái)政支出壓力。
4、誰(shuí)將受益：現(xiàn)有保障水平低的人群有望得到提高
《意見》指出將統(tǒng)一保障待遇，穩(wěn)定住院保障水平。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2～3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。對(duì)于醫(yī)保城鄉(xiāng)差別較大的地區(qū)，現(xiàn)有保障水平較低的人群有望提升保障水平。
二、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度試點(diǎn)——解決失能老人護(hù)理難題
1、啥是護(hù)理險(xiǎn)?為失能人員護(hù)理照料提供保障
2016年6月，人社部辦公廳發(fā)布 《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，將利用1～2年試點(diǎn)時(shí)間，探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度，首批試點(diǎn)城市共15個(gè)。
《意見》規(guī)定，試點(diǎn)階段，可通過(guò)優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步建立多渠道、動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制。對(duì)符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付水平總體控制在70%左右。
2、為什么要買?緩解家庭照料壓力，避免老年人長(zhǎng)期住院
我國(guó)在2000年就已進(jìn)入老齡化社會(huì)，長(zhǎng)期護(hù)理已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展亟待解決的一個(gè)社會(huì)性難題。
一方面，長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)需求旺盛。截至2015年，我國(guó)65歲以上人口達(dá)1.44億，占總?cè)丝诘?0.5%。保守估計(jì)，目前需要長(zhǎng)期護(hù)理的失能老年人超過(guò)4000萬(wàn)人。另一方面，家庭護(hù)理功能弱化，長(zhǎng)期護(hù)理跟不上。人口老齡化的進(jìn)程與城鎮(zhèn)化加速、家庭結(jié)構(gòu)小型化、空巢化相伴隨，“421”甚至是“842”的三代家庭人口結(jié)構(gòu)模式，使年輕人無(wú)論時(shí)間還是精力都無(wú)法有效承擔(dān)家庭照護(hù)責(zé)任。
同時(shí)， 由于長(zhǎng)期護(hù)理保障不足，不少老人在需要護(hù)理時(shí)選擇長(zhǎng)期住院，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。
3、費(fèi)用從哪出?試點(diǎn)階段醫(yī)保承擔(dān)，未來(lái)個(gè)人企業(yè)適當(dāng)繳費(fèi)
在試點(diǎn)起步階段，由醫(yī)?；鸾Y(jié)存來(lái)承擔(dān)部分籌資責(zé)任，不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)遠(yuǎn)看，個(gè)人和企業(yè)將適當(dāng)繳費(fèi)。
目前的地方探索中，籌資水平基本上相當(dāng)于職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的1%以內(nèi)，據(jù)有的試點(diǎn)城市測(cè)算，一人一年約繳費(fèi)100元。具體待遇支付方式和給付標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)護(hù)理等級(jí)和服務(wù)提供方式的不同，制定差別化的支付政策。
隨著老齡人口的增加，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金壓力將非常大。一是要努力實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。二是明確社?；鸩荒艽蟀髷?，要低水平、小范圍起步，再視情況逐步推開。三是創(chuàng)新管理運(yùn)行機(jī)制，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織等社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。四是建立多層次保障的目標(biāo)體系，一些高端需求由商業(yè)保險(xiǎn)做補(bǔ)充，同時(shí)政府兜底的部分也將繼續(xù)存在。
4、發(fā)展難點(diǎn)在哪?專業(yè)人員匱乏，服務(wù)尚待規(guī)范
以4000萬(wàn)失能老人為基數(shù)測(cè)算，按照3∶1的.護(hù)理服務(wù)配置，護(hù)理人員需要近1000萬(wàn)。當(dāng)前，服務(wù)提供體系建設(shè)嚴(yán)重滯后，包括機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)機(jī)制等在內(nèi)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供還沒(méi)有自成系統(tǒng)。護(hù)理機(jī)構(gòu)管理辦法、質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、服務(wù)規(guī)范等均有待健全。
以護(hù)理等級(jí)分級(jí)制度為例，衛(wèi)生部門的標(biāo)準(zhǔn)以身體健康水平為基準(zhǔn)判斷能否進(jìn)護(hù)理院，民政的標(biāo)準(zhǔn)以生活照料水平為基準(zhǔn)判斷能否進(jìn)養(yǎng)老院，存在著差異。
護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍匱乏。養(yǎng)老護(hù)理人員持證上崗的不到10%，絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員集中在40歲～50歲年齡段，學(xué)歷大多在初中以下，且多數(shù)來(lái)自農(nóng)村。
三、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算——上哪兒看病在哪兒報(bào)銷
1、政策要點(diǎn)：異地就醫(yī)結(jié)算轉(zhuǎn)入落實(shí)階段
12月，人社部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，明確2016年底基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算覆蓋范圍。隨著國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作正式轉(zhuǎn)入落實(shí)階段。
2、實(shí)施步驟：先省內(nèi)后跨省、先住院后門診
今后，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進(jìn)直接結(jié)算工作;堅(jiān)持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與分級(jí)診療制度的推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。
3、待遇差異：執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍和有關(guān)規(guī)定
各地醫(yī)保待遇有差異怎么辦?依據(jù)《通知》，跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。
4、報(bào)銷流程：異地就醫(yī)備案人員動(dòng)態(tài)管理
《通知》明確：轉(zhuǎn)出方面，參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫(kù)并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息上報(bào)至人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，形成全國(guó)異地就醫(yī)備案人員庫(kù)，供就醫(yī)地獲取信息。
在結(jié)算方面，參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用等信息經(jīng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)大類費(fèi)用按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行計(jì)算。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合
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整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計(jì)，遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。要準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計(jì)，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.因地制宜、有序推進(jìn)。要結(jié)合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。要堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的`籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
三、理順管理體制
(一)整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。
(二)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市(地)級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
(二)完善信息系統(tǒng)。
整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
(三)完善支付方式。
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
通過(guò)支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。
(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
五、精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各地各有關(guān)部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。
(二)明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工。
各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。
各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。
(三)做好宣傳工作。
要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。