建筑坍塌安全事故調(diào)查分析報告
建筑坍塌安全事故調(diào)查分析報告
建筑坍塌安全事故調(diào)查分析報告
建筑坍塌安全事故的發(fā)生是我們每個人都不愿意見到的,但每年仍然都會有很多讓人惋惜的安全事故在上演著,所以對安全事故調(diào)查分析并總結(jié)其原因是非常有必要的,同時也能起到一定的警醒作用,下面就是一篇建筑坍塌安全事故調(diào)查分析報告!
建筑坍塌安全事故調(diào)查分析報告
××市某機(jī)械公司廠區(qū)在20××年8月9日下午一棟正在建的兩層倉庫發(fā)生坍塌事故,造成了7人死亡、38人受傷的重大建筑安全事故。直接經(jīng)濟(jì)損失近200萬元。事故發(fā)生后,廈門市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組。事故調(diào)查組于8月15日至20日對事故開展調(diào)查工作,并委托福建省建設(shè)工程質(zhì)量檢測中心對建筑物的坍塌原因進(jìn)行了檢測、分析和鑒定。通過調(diào)查,查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,對事故責(zé)任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。
一、事故簡況
(一)事故發(fā)生時間:20××年8月9日下午6時5分
(二)事故發(fā)生單位地點(diǎn):××市某機(jī)械公司廠區(qū)內(nèi)
(三)事故類別:坍塌
(四)死亡人數(shù):7人
(五)受傷人數(shù):38人
(六)直接經(jīng)濟(jì)損失:200萬元
二、事故發(fā)生經(jīng)過
(一)施工單位基本情況:公司成立于1959年3月,在廈門市工商行政管理局登記注冊,法定代表人魏文雄,注冊資本1028萬元,經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工總承包壹級。該公司于2003年7月通過邀標(biāo)的方式與該機(jī)械公司簽訂施工合同,并成立“廈門市建筑工程總公司某機(jī)械公司工程項(xiàng)目部”,同時聘任劉遠(yuǎn)征為該項(xiàng)目部經(jīng)理,鄧力山為該項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。項(xiàng)目于2010年9月開工。
(二)建設(shè)單位(項(xiàng)目)基本情況:某機(jī)械公司為中外合資企業(yè),成立于1995年11月,法定代表人莊青黎,注冊資本6000萬元,其中廈門市雙健空調(diào)有限責(zé)任公司出資2400萬元,香港廈門市某機(jī)械有限公司出資3600萬元。項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)廈門軍地坪街道高云村,占地面積83畝,建筑面積68000平方米,總投資46700萬元(其中土建15800萬元)。項(xiàng)目設(shè)計單位為福建省建筑科學(xué)研究院。
(三)監(jiān)理單位(監(jiān)理)基本情況:
公司成立于20××年6月,在廈門市工商行政管理局登記注冊,法定代表人彭萬遠(yuǎn),注冊資本100萬元,監(jiān)理工程范圍及資質(zhì)為房屋建筑工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理乙級?？偨?jīng)理張真武,負(fù)責(zé)公司全面工作,20××年8月因病住院,由副總經(jīng)理張文虎主持全面工作。20××年7月,公司成立某機(jī)械公司監(jiān)理處,采用內(nèi)部承包形式由公司副董事長朱良平承包經(jīng)營(每年上交管理費(fèi)10萬元),其業(yè)務(wù)范圍轄區(qū)內(nèi)的工程監(jiān)理。監(jiān)理公司于20××年6月與福機(jī)械公司正式簽訂工程監(jiān)理合同,監(jiān)理費(fèi)為一年42萬元,超過一年按每月2.5萬元支付監(jiān)理費(fèi)。監(jiān)理公司于20××年7月組織監(jiān)理人員進(jìn)場,9月正式組建福苑酒店項(xiàng)目監(jiān)理組:總監(jiān)田剛,監(jiān)理員丁成剛,專監(jiān)楊登臺。監(jiān)理組在實(shí)施監(jiān)理過程中,建立了監(jiān)理日志,就包括支模方案未通過專家論證等問題下達(dá)過停工通知,并組織召開有建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理方參加的專門會議,研究解決支模方案問題,達(dá)成一致意見。
(四)事故發(fā)生情況:位于廈門市湖里區(qū)某村鎮(zhèn)的某機(jī)械公司廠區(qū)內(nèi),擬建一棟兩層磚混結(jié)構(gòu)的倉庫,建筑面積3360m2。該工程為鋼筋混凝土梁板結(jié)構(gòu),由490×490(mm)磚柱承重,柱網(wǎng)間距為6×7(m);首層層高為5m,二層層高為4.5m;混凝土獨(dú)立基礎(chǔ),中柱基礎(chǔ)基坑為2×2(m),邊柱基礎(chǔ)基坑尺寸1.8×1.8(m)。
倉庫用地是當(dāng)?shù)卮迕裥〗M的土地。1996年6月,村民林某等人以廈門市某實(shí)業(yè)公司的名義,向村民小組租用土地約0.72hm2(10.8畝),租期20年。林某將其中該倉庫所占土地約0.27hm2(4畝)出租給某實(shí)業(yè)公司使用。20××年4月,該實(shí)業(yè)公司停業(yè)后,林某又將土地轉(zhuǎn)租給廈門某機(jī)械公司,租期3年。2003年5月,某機(jī)械公司要在此地建倉庫,由林某出資建設(shè),建成后租給該公司使用。
20××年6月,林某在未辦理任何土地、規(guī)劃、建設(shè)手續(xù),且未經(jīng)勘察、設(shè)計的情況下,僅憑一張由某機(jī)械公司科長李某所畫的倉庫平面示意圖,就雇用民工動工興建。施工現(xiàn)場由林某負(fù)責(zé),其他分項(xiàng)工程由譚某等7人承包。7月22日澆筑二層樓板,7天后就拆除一層模板用于二層模板施工。8月9日,作業(yè)人員開始澆筑屋面板混凝土。當(dāng)日下午6時5分,大約完成屋面板20%的混凝土澆筑時,模扳支撐系統(tǒng)失穩(wěn),引起屋面板突然發(fā)生坍塌,致使整個建筑整體坍塌,當(dāng)時在現(xiàn)場共有80名作業(yè)人員,其中一樓有12名作業(yè)人員在粉刷墻面,屋面有68名作業(yè)人員進(jìn)行混凝土澆筑,發(fā)生事故時有45名作業(yè)人員被埋在坍塌的建筑物下面。
事故發(fā)生后,當(dāng)?shù)厥形?、市政府立即組織公安、武警、醫(yī)務(wù)人員、施工人員500多人投入搶救工作。經(jīng)過緊張的搶救工作,8月10日凌晨4時,被埋的45名人員全部找到,其中5人已死亡;2人經(jīng)搶救無效死亡;38人受傷,其中4人傷勢嚴(yán)重。
三、事故原因分析
1.事故直接原因:
1).技術(shù)方面
該工程結(jié)構(gòu)體系選擇不合理,澆筑屋面混凝土?xí)r,在施工荷載的作用下,模板支撐系統(tǒng)局部失穩(wěn),引起屋面坍塌,繼而對二層樓面造成嚴(yán)重的沖擊和震動,加上磚柱施工質(zhì)量低劣,抗剪和抗彎能力差,磚柱嚴(yán)重錯位斷裂,導(dǎo)致承載體系全面破壞,引發(fā)整體坍塌。
2).管理方面
該工程沒有按照規(guī)定辦理土地、規(guī)劃審批手續(xù),無施工許可、無勘察、無設(shè)計(即沒有設(shè)計依據(jù)、設(shè)計計算書、施工圖紙等設(shè)計文件),嚴(yán)重違反現(xiàn)行建筑設(shè)計規(guī)范要求,屬明顯的非法占地、違法搶建項(xiàng)目。
2.事故間接原因
1).施工方安全管理制度執(zhí)行不到位,措施不得力。項(xiàng)目部對施工班組管理不力,安全教育培訓(xùn)不落實(shí),管理失控,致使施工班組違規(guī)違章施工行為沒有得到有效制止,執(zhí)行建設(shè)方春節(jié)放假通知沒有真正到位(建設(shè)方于2011年1月26日召開會議,決定1月28日春節(jié)正式放假,要求施工方做好放假前相關(guān)防火、防盜及清場工作)。
2).建設(shè)方違反《中華人民共和國建筑法》第七條的規(guī)定,在尚未取得施工許可證的情況下于2010年9月開工(2010年12月23日取得施工許可證);沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行有效管理,2011年1月26日會議已宣布28日放假,未對施工現(xiàn)場進(jìn)行清場;在監(jiān)理單位已經(jīng)告知支模方案沒有通過專家論證的情況下,對施工單位違規(guī)違章施工行為制止不力。
3).監(jiān)理方在明知支模方案沒有通過專家論證、施工單位仍在施工的情況下,雖采取了口頭和書面通知停工、告知建設(shè)單位兩個措施,但沒有及時報告建設(shè)主管部門,以采取進(jìn)一步措施進(jìn)行有效制止。
4).武陵源區(qū)建設(shè)主管部門在知曉建設(shè)單位沒有取得施工許可證組織施工的情況下,任其無證組織施工達(dá)近三個月(2010年9月開工,2010年12月23日取得施工許可證);由區(qū)建設(shè)主管部門委派的建筑工程質(zhì)量監(jiān)督組在實(shí)施監(jiān)督檢查的過程中,發(fā)現(xiàn)了支模架存在上述問題,并因此下發(fā)了停工通知書,但跟蹤監(jiān)管不到位,沒有采取進(jìn)一步有效措施制止施工單位違規(guī)違章施工行為的繼續(xù)發(fā)生。
3.事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起責(zé)任事故。 該工程由沒有任何專業(yè)知識的個人承建,直接雇用民工按照一張平面示意圖盲目施工,現(xiàn)場管理混亂,無任何施工技術(shù)資料和實(shí)質(zhì)性的安全保障措施,嚴(yán)重違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。
施工原材料不符合要求,水泥、鋼筋等建筑材料未進(jìn)行檢驗(yàn)。施工中偷工減料,野蠻施工,施工質(zhì)量極其低劣,違反國家相關(guān)法律法規(guī)。 當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門對城鄉(xiāng)結(jié)合部非法占地、違法建房監(jiān)督查處不力,沒有履行監(jiān)督、檢查、制止、上報的職責(zé)。
四、事故的結(jié)論與教訓(xùn)
這是一起集中違反多項(xiàng)法律法規(guī)的責(zé)任事故。
××市湖里區(qū)某村鎮(zhèn)行政管理機(jī)構(gòu),對在管轄地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行如此規(guī)模的建筑施工,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止,在一定程度上縱容了非法占地和違法建房活動,屬于嚴(yán)重失職和玩忽職守,應(yīng)對本起事故負(fù)有重要的管理責(zé)任。同時,當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)黨政部門的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)給予黨紀(jì)和行政處分,觸犯刑法的有關(guān)責(zé)任者,應(yīng)追究刑事責(zé)任。
當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門,對于在其管轄區(qū)域內(nèi)違法占地,違法從事建筑施工的`活動未能及時發(fā)現(xiàn)和查處,足以說明該部門對管轄區(qū)域沒有嚴(yán)格履行行政職能,缺少必要的監(jiān)督檢查,屬于嚴(yán)重失職和玩忽職守,應(yīng)對本起事故負(fù)有重要的管理責(zé)任。應(yīng)對有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人給予黨紀(jì)和行政處分,觸犯刑法的有關(guān)責(zé)任者,應(yīng)追究刑事責(zé)任。
××市湖里區(qū)某村鎮(zhèn)村民林某等人,在土地開發(fā)利用和建筑施工過程中,嚴(yán)重違反《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》和國家土地管理的有關(guān)法規(guī),違法占地,違法從事建筑施工活動,對此次事故負(fù)有直接責(zé)任,應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。
五、事故預(yù)防對策
當(dāng)?shù)馗骷壭姓鞴懿块T和行業(yè)主管部門,應(yīng)該認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),全面深入開展土地管理、建設(shè)工程和安全生產(chǎn)大檢查,嚴(yán)肅查處有關(guān)部門的玩忽職守行為,以及在土地開發(fā)和建設(shè)工程方面的違法行為,堅決遏制重、特大事故的發(fā)生。
要采取有效措施,抓好“治非解?！?治理非法占地、違法建設(shè),解除建筑安全隱患)。本著“標(biāo)本兼治、疏堵結(jié)合”的原則,對非法占地、違法建設(shè)情況進(jìn)行全面清查,制定具體可行的工作計劃,分步推進(jìn),妥善解決,特別要及時修訂、完善土地征用及房屋拆遷補(bǔ)償管理的有關(guān)法規(guī)、政策、規(guī)定,以堵塞現(xiàn)行土地征用及房屋拆遷補(bǔ)償安置的有關(guān)政策、規(guī)定在執(zhí)行中存在的“漏洞”,切斷對非法占地、違法建設(shè)給予不合理補(bǔ)償?shù)那?。加?qiáng)城鄉(xiāng)結(jié)合部、村鎮(zhèn)的規(guī)劃管理,進(jìn)一步理順管理體制。集中力量,加大執(zhí)法力度,切實(shí)搞好土地管理的動態(tài)巡查,嚴(yán)厲打擊非法占地、違法建設(shè)行為。
要繼續(xù)推進(jìn)建筑市場秩序的整頓和規(guī)范工作,切實(shí)加強(qiáng)建筑勞務(wù)市場和建材市場的管理,從源頭上消除建設(shè)工程事故隱患。加大對建設(shè)工程違法發(fā)包行為的查處力度,對無施工許可進(jìn)行施工的行為要依法追究有關(guān)單位和個人的法律責(zé)任。
要嚴(yán)格落實(shí)好鎮(zhèn)(街道辦事處)、村(居委會)兩級在“治非解?！惫ぷ髦械呢?zé)任,特別要督促村、居委會切實(shí)履行對本轄區(qū)內(nèi)非法占地、違法建設(shè)行為的檢查、制止和報告職責(zé),對已知、應(yīng)知非法占地、違法建設(shè)而不制止、不報告,或鎮(zhèn)、村兩委成員參與非法占地,違法建設(shè)的要嚴(yán)肅查處,依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任。
要切實(shí)加強(qiáng)區(qū)級安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)和鎮(zhèn)(街道辦事處)的安全監(jiān)管力量配備。目前當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員嚴(yán)重不足,無法開展正常的行政執(zhí)法工作,無法適應(yīng)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)的需要。特別是鎮(zhèn)(街道辦事處)缺乏必要的安全監(jiān)管力量,安全生產(chǎn)“無人管、不會管”的問題相當(dāng)突出,應(yīng)該引起高度重視,認(rèn)真解決好區(qū)、鎮(zhèn)(街道辦事處)兩級安全監(jiān)管力量薄弱的問題。
要妥善處理好本起事故的善后事宜,做好安撫工作,確保社會安定和穩(wěn)定。
六、事故原因分析
第一原因是當(dāng)?shù)赝恋毓芾聿块T和建設(shè)主管部門缺少必要的監(jiān)督檢查機(jī)制,從而間接的放縱了違法行為的實(shí)施。管理力量薄弱和管理水平偏低只是事物的一個方面,關(guān)鍵的是應(yīng)該明確我們的管理干部是為人民服務(wù)的,因此要放下架子,走向鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村,在開展宣傳教育的同時,進(jìn)行嚴(yán)格的執(zhí)法檢查。
第二原因是少數(shù)基層的黨政干部對于在自己眼皮底下的違法行為熟視無睹,一方面是這些黨政干部法制觀念薄弱,缺少法規(guī)知識,因此不能及時察覺違法行為的實(shí)施。另一方面是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使,使一些黨政干部參與到違法活動之中。
第三個原因是由于忽視或缺少對土地管理和安全生產(chǎn)的宣傳教育,使得群眾不知法、不守法,加上違法行為得不到及時糾正和制止,使之發(fā)展成為惡性事故。實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)是一個系統(tǒng)工程,因此,各級各部門要從各個環(huán)節(jié)人手,盡職盡責(zé),注重抓好落實(shí)工作,才能有效控制傷亡事故,實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。
建筑坍塌安全事故的發(fā)生是我們每個人都不愿意見到的，但每年仍然都會有很多讓人惋惜的安全事故在上演著，所以對安全事故調(diào)查分析并總結(jié)其原因是非常有必要的，同時也能起到一定的警醒作用，下面就是一篇建筑坍塌安全事故調(diào)查分析報告!
建筑坍塌安全事故調(diào)查分析報告
××市某機(jī)械公司廠區(qū)在20××年8月9日下午一棟正在建的兩層倉庫發(fā)生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受傷的重大建筑安全事故。直接經(jīng)濟(jì)損失近200萬元。事故發(fā)生后，廈門市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組。事故調(diào)查組于8月15日至20日對事故開展調(diào)查工作，并委托福建省建設(shè)工程質(zhì)量檢測中心對建筑物的坍塌原因進(jìn)行了檢測、分析和鑒定。通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對事故責(zé)任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。
一、事故簡況
(一)事故發(fā)生時間：20××年8月9日下午6時5分
(二)事故發(fā)生單位地點(diǎn)：××市某機(jī)械公司廠區(qū)內(nèi)
(三)事故類別：坍塌
(四)死亡人數(shù)：7人
(五)受傷人數(shù)：38人
(六)直接經(jīng)濟(jì)損失：200萬元
二、事故發(fā)生經(jīng)過
(一)施工單位基本情況：公司成立于1959年3月，在廈門市工商行政管理局登記注冊，法定代表人魏文雄，注冊資本1028萬元，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工總承包壹級。該公司于2003年7月通過邀標(biāo)的方式與該機(jī)械公司簽訂施工合同，并成立“廈門市建筑工程總公司某機(jī)械公司工程項(xiàng)目部”，同時聘任劉遠(yuǎn)征為該項(xiàng)目部經(jīng)理，鄧力山為該項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。項(xiàng)目于2010年9月開工。
(二)建設(shè)單位(項(xiàng)目)基本情況：某機(jī)械公司為中外合資企業(yè)，成立于1995年11月，法定代表人莊青黎，注冊資本6000萬元，其中廈門市雙健空調(diào)有限責(zé)任公司出資2400萬元，香港廈門市某機(jī)械有限公司出資3600萬元。項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)廈門軍地坪街道高云村，占地面積83畝，建筑面積68000平方米，總投資46700萬元(其中土建15800萬元)。項(xiàng)目設(shè)計單位為福建省建筑科學(xué)研究院。
(三)監(jiān)理單位(監(jiān)理)基本情況：
公司成立于20××年6月，在廈門市工商行政管理局登記注冊，法定代表人彭萬遠(yuǎn)，注冊資本100萬元，監(jiān)理工程范圍及資質(zhì)為房屋建筑工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理乙級?？偨?jīng)理張真武，負(fù)責(zé)公司全面工作，20××年8月因病住院，由副總經(jīng)理張文虎主持全面工作。20××年7月，公司成立某機(jī)械公司監(jiān)理處，采用內(nèi)部承包形式由公司副董事長朱良平承包經(jīng)營(每年上交管理費(fèi)10萬元)，其業(yè)務(wù)范圍轄區(qū)內(nèi)的工程監(jiān)理。監(jiān)理公司于20××年6月與福機(jī)械公司正式簽訂工程監(jiān)理合同，監(jiān)理費(fèi)為一年42萬元，超過一年按每月2.5萬元支付監(jiān)理費(fèi)。監(jiān)理公司于20××年7月組織監(jiān)理人員進(jìn)場，9月正式組建福苑酒店項(xiàng)目監(jiān)理組：總監(jiān)田剛，監(jiān)理員丁成剛，專監(jiān)楊登臺。監(jiān)理組在實(shí)施監(jiān)理過程中，建立了監(jiān)理日志，就包括支模方案未通過專家論證等問題下達(dá)過停工通知，并組織召開有建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理方參加的專門會議，研究解決支模方案問題，達(dá)成一致意見。
(四)事故發(fā)生情況：位于廈門市湖里區(qū)某村鎮(zhèn)的某機(jī)械公司廠區(qū)內(nèi)，擬建一棟兩層磚混結(jié)構(gòu)的倉庫，建筑面積3360m2。該工程為鋼筋混凝土梁板結(jié)構(gòu)，由490×490(mm)磚柱承重，柱網(wǎng)間距為6×7(m);首層層高為5m，二層層高為4.5m;混凝土獨(dú)立基礎(chǔ)，中柱基礎(chǔ)基坑為2×2(m)，邊柱基礎(chǔ)基坑尺寸1.8×1.8(m)。
倉庫用地是當(dāng)?shù)卮迕裥〗M的土地。1996年6月，村民林某等人以廈門市某實(shí)業(yè)公司的名義，向村民小組租用土地約0.72hm2(10.8畝)，租期20年。林某將其中該倉庫所占土地約0.27hm2(4畝)出租給某實(shí)業(yè)公司使用。20××年4月，該實(shí)業(yè)公司停業(yè)后，林某又將土地轉(zhuǎn)租給廈門某機(jī)械公司，租期3年。2003年5月，某機(jī)械公司要在此地建倉庫，由林某出資建設(shè)，建成后租給該公司使用。
20××年6月，林某在未辦理任何土地、規(guī)劃、建設(shè)手續(xù)，且未經(jīng)勘察、設(shè)計的情況下，僅憑一張由某機(jī)械公司科長李某所畫的倉庫平面示意圖，就雇用民工動工興建。施工現(xiàn)場由林某負(fù)責(zé)，其他分項(xiàng)工程由譚某等7人承包。7月22日澆筑二層樓板，7天后就拆除一層模板用于二層模板施工。8月9日，作業(yè)人員開始澆筑屋面板混凝土。當(dāng)日下午6時5分，大約完成屋面板20%的混凝土澆筑時，模扳支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，引起屋面板突然發(fā)生坍塌，致使整個建筑整體坍塌，當(dāng)時在現(xiàn)場共有80名作業(yè)人員，其中一樓有12名作業(yè)人員在粉刷墻面，屋面有68名作業(yè)人員進(jìn)行混凝土澆筑，發(fā)生事故時有45名作業(yè)人員被埋在坍塌的建筑物下面。
事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)厥形?、市政府立即組織公安、武警、醫(yī)務(wù)人員、施工人員500多人投入搶救工作。經(jīng)過緊張的搶救工作，8月10日凌晨4時，被埋的45名人員全部找到，其中5人已死亡;2人經(jīng)搶救無效死亡;38人受傷，其中4人傷勢嚴(yán)重。
三、事故原因分析
1.事故直接原因：
1).技術(shù)方面
該工程結(jié)構(gòu)體系選擇不合理，澆筑屋面混凝土?xí)r，在施工荷載的作用下，模板支撐系統(tǒng)局部失穩(wěn)，引起屋面坍塌，繼而對二層樓面造成嚴(yán)重的沖擊和震動，加上磚柱施工質(zhì)量低劣，抗剪和抗彎能力差，磚柱嚴(yán)重錯位斷裂，導(dǎo)致承載體系全面破壞，引發(fā)整體坍塌。
2).管理方面
該工程沒有按照規(guī)定辦理土地、規(guī)劃審批手續(xù)，無施工許可、無勘察、無設(shè)計(即沒有設(shè)計依據(jù)、設(shè)計計算書、施工圖紙等設(shè)計文件)，嚴(yán)重違反現(xiàn)行建筑設(shè)計規(guī)范要求，屬明顯的非法占地、違法搶建項(xiàng)目。
2.事故間接原因
1).施工方安全管理制度執(zhí)行不到位，措施不得力。項(xiàng)目部對施工班組管理不力，安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，管理失控，致使施工班組違規(guī)違章施工行為沒有得到有效制止，執(zhí)行建設(shè)方春節(jié)放假通知沒有真正到位(建設(shè)方于2011年1月26日召開會議，決定1月28日春節(jié)正式放假，要求施工方做好放假前相關(guān)防火、防盜及清場工作)。
2).建設(shè)方違反《中華人民共和國建筑法》第七條的規(guī)定，在尚未取得施工許可證的情況下于2010年9月開工(2010年12月23日取得施工許可證);沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行有效管理，2011年1月26日會議已宣布28日放假，未對施工現(xiàn)場進(jìn)行清場;在監(jiān)理單位已經(jīng)告知支模方案沒有通過專家論證的情況下，對施工單位違規(guī)違章施工行為制止不力。
3).監(jiān)理方在明知支模方案沒有通過專家論證、施工單位仍在施工的情況下，雖采取了口頭和書面通知停工、告知建設(shè)單位兩個措施，但沒有及時報告建設(shè)主管部門，以采取進(jìn)一步措施進(jìn)行有效制止。
4).武陵源區(qū)建設(shè)主管部門在知曉建設(shè)單位沒有取得施工許可證組織施工的情況下，任其無證組織施工達(dá)近三個月(2010年9月開工，2010年12月23日取得施工許可證);由區(qū)建設(shè)主管部門委派的建筑工程質(zhì)量監(jiān)督組在實(shí)施監(jiān)督檢查的過程中，發(fā)現(xiàn)了支模架存在上述問題，并因此下發(fā)了停工通知書，但跟蹤監(jiān)管不到位，沒有采取進(jìn)一步有效措施制止施工單位違規(guī)違章施工行為的繼續(xù)發(fā)生。
3.事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。 該工程由沒有任何專業(yè)知識的個人承建，直接雇用民工按照一張平面示意圖盲目施工，現(xiàn)場管理混亂，無任何施工技術(shù)資料和實(shí)質(zhì)性的安全保障措施，嚴(yán)重違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。
施工原材料不符合要求，水泥、鋼筋等建筑材料未進(jìn)行檢驗(yàn)。施工中偷工減料，野蠻施工，施工質(zhì)量極其低劣，違反國家相關(guān)法律法規(guī)。 當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門對城鄉(xiāng)結(jié)合部非法占地、違法建房監(jiān)督查處不力，沒有履行監(jiān)督、檢查、制止、上報的職責(zé)。
四、事故的結(jié)論與教訓(xùn)
這是一起集中違反多項(xiàng)法律法規(guī)的責(zé)任事故。
××市湖里區(qū)某村鎮(zhèn)行政管理機(jī)構(gòu)，對在管轄地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行如此規(guī)模的建筑施工，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，在一定程度上縱容了非法占地和違法建房活動，屬于嚴(yán)重失職和玩忽職守，應(yīng)對本起事故負(fù)有重要的管理責(zé)任。同時，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)黨政部門的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)給予黨紀(jì)和行政處分，觸犯刑法的有關(guān)責(zé)任者，應(yīng)追究刑事責(zé)任。
當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門，對于在其管轄區(qū)域內(nèi)違法占地，違法從事建筑施工的活動未能及時發(fā)現(xiàn)和查處，足以說明該部門對管轄區(qū)域沒有嚴(yán)格履行行政職能，缺少必要的監(jiān)督檢查，屬于嚴(yán)重失職和玩忽職守，應(yīng)對本起事故負(fù)有重要的管理責(zé)任。應(yīng)對有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人給予黨紀(jì)和行政處分，觸犯刑法的有關(guān)責(zé)任者，應(yīng)追究刑事責(zé)任。
××市湖里區(qū)某村鎮(zhèn)村民林某等人，在土地開發(fā)利用和建筑施工過程中，嚴(yán)重違反《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》和國家土地管理的有關(guān)法規(guī)，違法占地，違法從事建筑施工活動，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。
五、事故預(yù)防對策
當(dāng)?shù)馗骷壭姓鞴懿块T和行業(yè)主管部門，應(yīng)該認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面深入開展土地管理、建設(shè)工程和安全生產(chǎn)大檢查，嚴(yán)肅查處有關(guān)部門的玩忽職守行為，以及在土地開發(fā)和建設(shè)工程方面的違法行為，堅決遏制重、特大事故的發(fā)生。
要采取有效措施，抓好“治非解危”(治理非法占地、違法建設(shè)，解除建筑安全隱患)。本著“標(biāo)本兼治、疏堵結(jié)合”的原則，對非法占地、違法建設(shè)情況進(jìn)行全面清查，制定具體可行的工作計劃，分步推進(jìn)，妥善解決，特別要及時修訂、完善土地征用及房屋拆遷補(bǔ)償管理的有關(guān)法規(guī)、政策、規(guī)定，以堵塞現(xiàn)行土地征用及房屋拆遷補(bǔ)償安置的有關(guān)政策、規(guī)定在執(zhí)行中存在的“漏洞”，切斷對非法占地、違法建設(shè)給予不合理補(bǔ)償?shù)那馈＜訌?qiáng)城鄉(xiāng)結(jié)合部、村鎮(zhèn)的規(guī)劃管理，進(jìn)一步理順管理體制。集中力量，加大執(zhí)法力度，切實(shí)搞好土地管理的動態(tài)巡查，嚴(yán)厲打擊非法占地、違法建設(shè)行為。
要繼續(xù)推進(jìn)建筑市場秩序的整頓和規(guī)范工作，切實(shí)加強(qiáng)建筑勞務(wù)市場和建材市場的管理，從源頭上消除建設(shè)工程事故隱患。加大對建設(shè)工程違法發(fā)包行為的查處力度，對無施工許可進(jìn)行施工的行為要依法追究有關(guān)單位和個人的法律責(zé)任。
要嚴(yán)格落實(shí)好鎮(zhèn)(街道辦事處)、村(居委會)兩級在“治非解危”工作中的責(zé)任，特別要督促村、居委會切實(shí)履行對本轄區(qū)內(nèi)非法占地、違法建設(shè)行為的檢查、制止和報告職責(zé)，對已知、應(yīng)知非法占地、違法建設(shè)而不制止、不報告，或鎮(zhèn)、村兩委成員參與非法占地，違法建設(shè)的要嚴(yán)肅查處，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任。
要切實(shí)加強(qiáng)區(qū)級安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)和鎮(zhèn)(街道辦事處)的安全監(jiān)管力量配備。目前當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員嚴(yán)重不足，無法開展正常的行政執(zhí)法工作，無法適應(yīng)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)的需要。特別是鎮(zhèn)(街道辦事處)缺乏必要的安全監(jiān)管力量，安全生產(chǎn)“無人管、不會管”的問題相當(dāng)突出，應(yīng)該引起高度重視，認(rèn)真解決好區(qū)、鎮(zhèn)(街道辦事處)兩級安全監(jiān)管力量薄弱的問題。
要妥善處理好本起事故的善后事宜，做好安撫工作，確保社會安定和穩(wěn)定。
六、事故原因分析
第一原因是當(dāng)?shù)赝恋毓芾聿块T和建設(shè)主管部門缺少必要的監(jiān)督檢查機(jī)制，從而間接的放縱了違法行為的實(shí)施。管理力量薄弱和管理水平偏低只是事物的一個方面，關(guān)鍵的是應(yīng)該明確我們的管理干部是為人民服務(wù)的，因此要放下架子，走向鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村，在開展宣傳教育的同時，進(jìn)行嚴(yán)格的執(zhí)法檢查。
第二原因是少數(shù)基層的黨政干部對于在自己眼皮底下的違法行為熟視無睹，一方面是這些黨政干部法制觀念薄弱，缺少法規(guī)知識，因此不能及時察覺違法行為的實(shí)施。另一方面是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，使一些黨政干部參與到違法活動之中。
第三個原因是由于忽視或缺少對土地管理和安全生產(chǎn)的宣傳教育，使得群眾不知法、不守法，加上違法行為得不到及時糾正和制止，使之發(fā)展成為惡性事故。實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)是一個系統(tǒng)工程，因此，各級各部門要從各個環(huán)節(jié)人手，盡職盡責(zé)，注重抓好落實(shí)工作，才能有效控制傷亡事故，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。